摘要：在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。

　　關(guān)鍵詞：商業(yè)健康,保險(xiǎn)制度,保險(xiǎn)條例

　　要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的倡議利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

　　一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。

　　經(jīng)濟(jì)論壇推薦：《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)科學(xué)》全方位塑造自己的精品品牌，突出特色——原創(chuàng)性、多元性和開放性，堅(jiān)持把“學(xué)術(shù)質(zhì)量第一”和雙向匿名審稿作為編選稿件遵循的基本原則，積極倡導(dǎo)規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒?，鼓?lì)理論與經(jīng)驗(yàn)研究相結(jié)合，不斷提高刊物學(xué)術(shù)質(zhì)量，努力使之成為廣大經(jīng)濟(jì)與管理理論工作者和實(shí)踐者的學(xué)術(shù)思想暢通交流的平臺(tái)。

　　在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。

　　從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)。”我國(guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

　　從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國(guó)家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

　　另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。

　　從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。

　　健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。

　　具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。

　　保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專門的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開發(fā)建立健康保險(xiǎn)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。