摘要：三級甲等醫(yī)院(簡稱“三甲醫(yī)院”)，是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一。 三級甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對醫(yī)院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級?？己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

　　本文選自：《中醫(yī)臨床研究》雜志倡導(dǎo)中醫(yī)為本，西醫(yī)為用，中西醫(yī)并重，醫(yī)藥并重，醫(yī)療保健并重，預(yù)防及治未病并重，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床研究并重;本刊以中醫(yī)基本理論為框架，面向臨床，面向普及實用，匯總中醫(yī)臨床經(jīng)驗，報道國內(nèi)外中醫(yī)臨床研究成果，促進中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)交流，為中醫(yī)現(xiàn)代化提供多層次、全方位的學(xué)術(shù)研究平臺。本刊歡迎中醫(yī)各學(xué)科、衛(wèi)生預(yù)防、臨床醫(yī)技等各類相關(guān)論文及稿件，歡迎投稿、組稿。

　　1創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”,履行感染管理組織職能

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作一直非常重視和支持,意識到醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。感染管理科直屬分管副院長領(lǐng)導(dǎo),分管副院長直接擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會主任,指導(dǎo)感染管理科開展日常工作。感染管理科人員結(jié)構(gòu)合理,有醫(yī)生、有護師,有檢驗師,今年醫(yī)院計劃充實感染管理科人員,引進公衛(wèi)系研究生1人,不斷完善了感染管理委員會、感染管理科、臨床感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。三級組織均有自己明確的職責(zé)和任務(wù),充分發(fā)揮主觀能動作用,規(guī)范地開展醫(yī)院感染管理工作。臨床監(jiān)控小組在進行臨床醫(yī)療、護理操作中注重做好本部門的各項院感控制工作,根據(jù)科室院內(nèi)感染存在問題組織全體醫(yī)務(wù)人員討論,特別是護理組在科室醫(yī)院感染管理工作中發(fā)揮了重要作用;感染管理委員會及感染管理科能做好重點科室的感染管理與監(jiān)督,特別是加強各項操作的過程與環(huán)節(jié)管理。各級各類人員履行醫(yī)院感染管理的相應(yīng)職能,從而使醫(yī)院感染管理在全院達到規(guī)范化,取得了比較好的控制效果。

　　2 創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”,注重落實感染管理制度

　　我院感染管理委員會根據(jù)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的要求討論修訂了醫(yī)院感染管理各項制度,從組織上、制度上保證醫(yī)院感染管理工作的順利開展。醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度,結(jié)合我院實際情況,重新修訂了一系列預(yù)防醫(yī)院感染控制措施,完善了管理臺賬。認真布置落實與技術(shù)指導(dǎo),并主動協(xié)調(diào)解決在制度落實過程中臨床遇到的難題,確保規(guī)章制度的落實和各項控制工作的開展。08年重點加強了重點部門的醫(yī)院感染管理、重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌質(zhì)量、重點部位和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。抓重癥監(jiān)護病房落實呼吸道等重點部位感染預(yù)防及控制措施,給其每個房間配備洗手設(shè)施,每床配備手消毒劑,以方便洗手;注重效果是做好消毒工作的目標(biāo)[3],消毒供應(yīng)室保證了重復(fù)使用器械清洗、消毒質(zhì)量合格,注意清洗、消毒過程管理;新生兒病房主要落實保護性隔離制度和消毒隔離措施,嚴(yán)防新生兒交叉感染;要求口腔科、血透室、導(dǎo)管室等嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)血傳播疾病的控制措施,確保病人醫(yī)療安全。

　　3創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”, 落實標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格質(zhì)量管理

　　根據(jù)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》和《江蘇省三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》,結(jié)合我院的院感實際情況,制定并細化了我院醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn),將醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)控各項指標(biāo)、各項制度及其考核標(biāo)準(zhǔn)匯編成冊下發(fā)每個科室,加大管理力度,經(jīng)常對照制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、細則對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行檢查,把控制高危科室的醫(yī)院感染作為工作重點,經(jīng)常到臨床第一線了解感染控制情況并進行檢查、督促、指導(dǎo),主要檢查臨床特別是重點部門在手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行、各項院感制度的落實、各項操作的過程等方面情況,從環(huán)節(jié)上層層深入,在工作中發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié),均及時與相關(guān)部門溝通及時設(shè)法解決,進行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo),必要時給予書面指導(dǎo),限時整改,保持醫(yī)院感染持續(xù)改進。我科還定期到藥學(xué)部、設(shè)備處審核消毒劑、消毒設(shè)備及一次性無菌醫(yī)療用品證件情況。通過認真的監(jiān)督、指導(dǎo)及質(zhì)量考核,使我院的醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),重點部門醫(yī)院感染管理基本規(guī)范,醫(yī)院感染重點部位控制措施得到了有效落實,器械清洗消毒滅菌及醫(yī)療廢物管理基本符合規(guī)范要求,通過很抓質(zhì)量管理,使我院感染管理的內(nèi)在質(zhì)量有了很大提高。

　　4 創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”,規(guī)范各項監(jiān)測控制感染

　　我們不但常規(guī)進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測,還開展了手術(shù)切口感染、ICU目標(biāo)性監(jiān)測,并經(jīng)常到臨床科室檢查消毒隔離制度執(zhí)行及重復(fù)使用器械清洗消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測,加強消毒劑使用及無菌物品質(zhì)量的過程監(jiān)測,確保醫(yī)院消毒滅菌效果,工作中我們更進一步監(jiān)測一次性無菌醫(yī)療用品的使用情況,確保一次性使用,保障醫(yī)療安全。對醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性調(diào)查,經(jīng)常到病區(qū)與臨床醫(yī)生溝通,接受咨詢并提醒臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑感染及時進行細菌學(xué)藥敏檢測,便于合理用藥,對感染病例及時上報,為了既快又好地做好感染病例前瞻性調(diào)查工作,我們有效利用醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),將全院住院病人病歷及細菌室檢測結(jié)果與感染管理科連接,每天從網(wǎng)絡(luò)上就可以了解到我院住院病人病情及微生物檢測結(jié)果,然后進行登記,再到臨床科室進行鑒別,既節(jié)約時間,保證質(zhì)量,又節(jié)省人力。我們在確保監(jiān)測資料真實準(zhǔn)確的同時進行統(tǒng)計、匯總、制表、歸檔,監(jiān)測結(jié)果及時反饋給全院各科室。通過醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、前瞻性調(diào)查,在掌握本底資料的情況下,及時發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭,對發(fā)生醫(yī)院感染的原因及時進行了分析,提出了改進措施并及時布置落實,通過及時采取積極有效的控制措施,將其遏制在萌芽狀態(tài),有效地避免了醫(yī)院感染在我院的暴發(fā)流行,同時能做到對特殊耐藥菌感染病人及時采取有效隔離措施,避免交叉感染。

　　5 創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”, 強化培訓(xùn)提高監(jiān)控意識

　　醫(yī)院高度重視了全院醫(yī)務(wù)人員對感染管理知識的提高,利用送出去學(xué)、請進來幫得辦法,提高重點部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識與技術(shù)水平。每年分別對新上崗醫(yī)務(wù)人員、臨床醫(yī)務(wù)人員、重點科室醫(yī)務(wù)人員、保潔人員采取多種形式多種渠道進行院感相關(guān)知識及技能的培訓(xùn),并請外地專家來講課,通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)的法律法規(guī)和消毒隔離知識,提高了全員對醫(yī)院感染管理工作重要性的認識。平時還通過醫(yī)院感染書面指導(dǎo)和醫(yī)院感染簡報不斷向科室反饋醫(yī)院感染的有關(guān)信息,宣傳醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識。我們不但重視對醫(yī)務(wù)人員感染管理知識的培訓(xùn),還注意感染管理專職人員自身素質(zhì)的提高,規(guī)定專職人員每年參加省、市級醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)不少于3次。使所有崗位的每位員工切實掌握醫(yī)院感染控制知識,增強醫(yī)院感染控制意識,切實履行其相應(yīng)職責(zé),并承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。