論文摘要：急性壞死性胰腺炎(acute necrotic pancreatitis，ANP)是臨床常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，患者臨床癥狀以腹痛為主但缺乏特異性，也無特異性體征。本文收集我院2003～2006年經(jīng)B超，血清淀粉酶以及臨床病理證實(shí)、資料完整的壞死性胰腺炎CT征象進(jìn)行回顧性分析，以探討CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的診斷價(jià)值。

　　關(guān)鍵詞：胰腺炎,體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī),診斷

　　Key words: Pancreatitis; Tomographys，Xray computer; Diagnosis

　　1 資料與方法

　　1.1 資料 本組31例，男13例，女18例，年齡24～82歲，平均55歲。臨床癥狀劇烈腹痛、惡心嘔吐。查體：腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶顯著增高，16例在1 000～1 500 U/L之間，13例則高達(dá)1 600～3 300 U/L，另外2例低于500 U/L。31例中，9例經(jīng)手術(shù)行胰腺漂浮、腹腔灌洗術(shù)。余下20例行內(nèi)科保守治療。在31例中30例痊愈，1例死于中毒性休克。

　　1.2 方法 所有患者均采用美國GE公司產(chǎn)16排螺旋CT Liang Speed掃描機(jī)檢查。掃描時(shí)，患者取仰臥位，先平掃，基準(zhǔn)線自橫膈水平開始按常規(guī)層厚和間隔連續(xù)掃描，層厚10 mm螺距10 mm，直至胰腺全部顯示為止。接著增強(qiáng)掃描，靜脈快速團(tuán)注非離子型造影劑碘海醇70 ml注射率為3 ml/s，延遲60 s后重復(fù)以上掃描。對(duì)積液較廣泛應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍至積液結(jié)束。根據(jù)診斷需要，對(duì)胰腺區(qū)域加作5 mm重建。

　　2 結(jié)果

　　本組31例中，胰腺輪廓豐滿，腫大，形態(tài)不規(guī)則31例;胰腺實(shí)質(zhì)密度局灶性減低27例，段狀減低2例，增強(qiáng)后密度稍增高2例，低密度無變化29例，胰腺包膜掀起27例，小網(wǎng)膜囊積液10例，左側(cè)腎前筋膜增厚27例，左結(jié)腸旁溝積液10例，腹水23例，胸水17例。其中28例胰腺周圍脂肪間隙層次模糊，密度增高;31例增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)見大小不等的無強(qiáng)化區(qū);15例伴有膽囊結(jié)石：6例膽總管擴(kuò)張，直徑1.2 ～2.5 cm，膽囊淤張?jiān)龃?，直?.0～7.0 cm，2例胰管擴(kuò)張，但未見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

　　3 討論

　　急性壞死性胰腺炎病因和病理基礎(chǔ)，本病常由暴飲暴食、酗酒、膽道結(jié)石、感染、外傷等因素誘發(fā)。上述各種病因?qū)е乱认賹?dǎo)管阻塞，胰管內(nèi)張力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶引起胰腺組織的自溶，同時(shí)膽鹽激活脂肪酶，導(dǎo)致脂肪壞死[1]。嚴(yán)重時(shí)胰體組織廣泛壞死，間質(zhì)小血管壁壞死時(shí)可引起出血。病情兇險(xiǎn)，因胰腺水腫使其體積明顯增大，且增大程度與臨床嚴(yán)重度相一致[2]，所以當(dāng)臨床懷疑可能為壞死性胰腺炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)做CT檢查。急性出血壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)與胰腺病理變化密切相關(guān)。壞死區(qū)的大小范圍為臨床估計(jì)預(yù)后、制定治療方案提供可靠依據(jù)[3]。

　　3.1 CT表現(xiàn)

　　3.1.1 早期表現(xiàn) 為胰腺實(shí)質(zhì)局限性或彌漫性胰腺體積增大、飽滿，密度低于正常胰腺，胰腺正常的羽毛狀小葉間隔消失。CT值在30 HU左右。隨著病情的加重，胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，腎前筋膜增厚，胰周包膜掀起、增厚且模糊[1]。胰腺輪廓變模糊不清(圖1)。

　　3.1.2 胰腺實(shí)質(zhì)改變 胰腺的炎性水腫和壞死均表現(xiàn)為胰腺的低密度影，CT值10～20 HU。壞死灶為圓形、片狀、節(jié)段形的低密影(圖2)。急性壞死胰腺炎患者由于胰腺血液供應(yīng)不足，增強(qiáng)效應(yīng)降低，胰腺壞死區(qū)可無強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后呈低密度。而胰腺炎水腫區(qū)增強(qiáng)后可有輕度強(qiáng)化。所以增強(qiáng)掃描對(duì)判斷胰腺實(shí)質(zhì)密度降低是由組織壞死引起帶是炎癥水腫引起，具有重要價(jià)值[4]。胰腺內(nèi)若有氣液平面則對(duì)診斷壞死性胰腺炎具有比較肯定的診斷價(jià)值，臨床主要根據(jù)壞死區(qū)域的大小不一范圍制定治療方案，決定手術(shù)或保守治療。出血?jiǎng)t為高密度，多為胰腺實(shí)質(zhì)或包膜下的小片狀散在分布的高密度影，CT值50～60 Hu。本組31例患者全部行CT增強(qiáng)掃描后，29例胰腺內(nèi)出現(xiàn)小片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)，提示胰腺組織壞死;2例平掃呈低密區(qū)而增強(qiáng)掃描和有輕度強(qiáng)化，提示為炎性水腫存在，而壞死后形成膿腔時(shí)往往呈環(huán)形強(qiáng)化。由此可見，CT增強(qiáng)掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值[4]。

　　3.1.3 胰周改變 主要表現(xiàn)為胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊。左腎前筋膜增厚。胰腺輪廓變模糊不清。包膜下積液(圖3、圖4)。

　　3.1.4 胰外表現(xiàn) (1)腹水：是胰腺非特異性炎性滲出的結(jié)果(圖5)。常表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊及腹膜腔和左側(cè)結(jié)腸旁溝的積液，當(dāng)胰管破裂時(shí)，胰液外溢，溢出胰液積聚在胰腺前或外側(cè)的包膜下，形成胰內(nèi)積液;積聚胰液增多達(dá)一定程度時(shí)，胰腺包膜破裂，胰沿著筋膜間隙向各個(gè)方向擴(kuò)散。因小網(wǎng)膜囊與胰腺僅相隔一薄層結(jié)締組織和壁層腹膜，因此該處最常受累，本組10例受累。腹膜后腔為另一薄弱點(diǎn)，因此左側(cè)結(jié)腸旁溝亦常受累，本組有10例。由此可見，在急性胰腺炎術(shù)前及術(shù)后CT復(fù)查，腹腔積液量的增強(qiáng)及減少可作為判斷病情惡化或好轉(zhuǎn)的參考指標(biāo)之一[5]。(2)胸水：胸腔內(nèi)積液量一般都較少，可能是急性胰腺炎全身中毒反應(yīng)在胸膜的一種表現(xiàn)，胸水多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)(圖6)。本組單側(cè)有15例，雙側(cè)有6例。胸膜腔內(nèi)的少量炎性滲出，隨著胰腺炎的消退好轉(zhuǎn)而逐漸消失[2]。有時(shí)兩下肺可見絮狀模糊陰影，本組有1例。(3)假性囊腫：既可以出現(xiàn)在胰實(shí)質(zhì)內(nèi)也可出現(xiàn)在胰外，可單發(fā)或多發(fā)。大約在胰腺炎病程的4～6周內(nèi)形成，是由于積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織黏連包裹而成。本組有4例(圖7)。

　　3.2 診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床資料結(jié)合血清、尿淀粉酶實(shí)驗(yàn)、B超檢查，急性壞死性胰腺炎一般可作出明確診斷。但CT檢查不僅可以顯示胰腺壞死的程度、部位、范圍，還可以了解病變的消退、吸收和進(jìn)展情況。因此是確診急性壞死性胰腺炎比較可靠的手段[6]。CT檢查還便于判斷臨床療效，在鑒別診斷方面，壞死性胰腺炎需與單純胰腺炎及胰腺其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。單純性胰腺炎：以胰腺的一過性水腫為特點(diǎn)，CT表現(xiàn)為胰腺局灶性或彌漫性腫大、輪廓稍模糊等征象，且臨床癥狀輕，經(jīng)保守治療或支持治療24～72 h，癥狀基本好轉(zhuǎn)。胰腺腫瘤：胰腺的良、惡性腫瘤都可引起胰腺局部或大部腫塊，良性進(jìn)展緩慢，臨床癥狀輕微。CT表現(xiàn)為密度均勻的實(shí)質(zhì)性或囊性或囊實(shí)性占位，大部無分葉，可有鈣化。胰腺惡性腫瘤最常見的是胰腺癌。CT掃描胰腺局部實(shí)質(zhì)性腫塊或彌漫性腫大，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。腹膜后、肝門、脾門淋巴結(jié)腫大，膽總管、胰管擴(kuò)張。臨床無急腹癥表現(xiàn)是其鑒別要點(diǎn)。

　　通過以上分析，可以認(rèn)為CT檢查特別是增強(qiáng)掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值，對(duì)臨床制定科學(xué)的治療方案及判斷預(yù)后可提供重要的信息。

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