摘要：結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌，主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛為天然宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。文章發(fā)表在《世界臨床醫(yī)學(xué)》上，是中級醫(yī)學(xué)職稱發(fā)表范文，供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：病例解析,結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腹膜慢性、彌漫性炎癥。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。以中青年多見，女性略多于男性，為1.2～2.0︰1。女性多于男性可能是盆腔結(jié)核逆行感染所致。

　　由于本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)核病、胃腸道結(jié)核、女性盆腔結(jié)核等,故又常統(tǒng)稱為腹部結(jié)核病。是常見的肺外結(jié)核,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,診斷和鑒別診斷較為困難[1],誤診率高。現(xiàn)對我院2005年至2010年以來診斷的結(jié)核性腹膜炎68例分析如下。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料

　　本組男23例,女45例,年齡15～68歲(平均41.5)歲。其中40歲以下49例(72.05%),病程8d～19個月(平均6.2個月)。有明確結(jié)核接觸史13例。

　　1. 2 臨床表現(xiàn)

　　腹痛腹脹52例,盜汗50例,發(fā)熱43例,消瘦、乏力40例,腹瀉12例,便秘9例;腹瀉與便秘交替15例,食欲不振48例,貧血20例,閉經(jīng)3例。黏液血便2例。體征:腹水57例,腹壁柔韌感51例,腹部壓痛60例,腹部包塊12例(其中2例合并腸梗阻);合并肺結(jié)核13例,胸腔積液15例,腸結(jié)核5例,胃結(jié)核1例,淺表淋巴結(jié)結(jié)核1例,心包結(jié)核2例(其中1例心包結(jié)核合并肺結(jié)核),子宮附件結(jié)核2例。

　　1. 3 實驗室及輔助檢查

　　腹腔鏡檢查10例,9例確診,腹膜活檢和淋巴結(jié)活檢,檢查2例,2例確診。宮腔鏡子宮黏膜活檢2例,確診2例。腹水檢查59例,54例為黃色或草黃色混濁滲出液,2例為乳糜性,1例為淡血性,比重>1.018,李凡他試驗陽性 ,蛋白 >30g/L者 ,細胞數(shù) >0.5× 109/L48例,以淋巴細胞為主52例,腹水腺苷脫氨酶(ADA)檢查48例陽性(>33U/mL)。

　　其中50例腹水涂片找抗酸桿菌2例陽性。腹部B超CT檢查均提示腹水,發(fā)現(xiàn)腹膜增厚25例,腸粘連8例,腸系膜淋巴結(jié)鈣化7例,腹腔包塊10例。PPD試驗強陽性35例。血沉增快52例。胸片及胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核13例,胸腔積液15例,有肺部鈣化點或鈣化灶者20例。結(jié)腸鏡檢查并活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。

　　1. 4 確診方式

　　腹腔鏡檢查確診15例,腹膜活檢和淋巴結(jié)活檢確診2例。子宮黏膜活檢確診2例,結(jié)腸鏡檢查活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。腹水查到抗酸桿菌2例。其余均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查綜合診斷并予試驗性抗結(jié)核治療效果而確診。

　　2 結(jié)果

　　本組2例腸梗阻行手術(shù)治療后正規(guī)抗癆治療,其余66均經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)出院。

　　3 討論

　　結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染,約占結(jié)核病的5%,僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核,是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎。腹膜病變的來源有二:(1)腹腔病灶;(2)血行感染[1]。前者更為常見,如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等,均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位結(jié)核,以肺結(jié)核和腸結(jié)核最多見。

　　結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)多樣[2],本組資料顯示主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、盜汗、發(fā)熱、消瘦、乏力、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替以及食欲不振,這些癥狀又往往缺乏特異性。體征主要表現(xiàn)為腹水,腹壁柔韌感,腹部壓痛,腹部包塊。中青年患者多有結(jié)核中毒癥狀,而老年患者往往無結(jié)核癥狀,僅表現(xiàn)為腹水或腹痛腹瀉或腹部包塊等。

　　對于結(jié)核的臨床表現(xiàn)我們認為患者若同時具有結(jié)核中毒癥狀、腹壁柔韌感、腹水為典型滲出液對診斷該病意義最大,若同時有其他部位結(jié)核病灶,更具診斷意義。PPD試驗、血沉、影像學(xué)檢查、腹水檢查具有一定的參考價值,但缺乏特異性和敏感性,陽性不能確診,陰性不能排除結(jié)核病,因此,僅能供臨床參考。本組僅2例通過腹水查到抗酸桿菌。腹腔鏡診斷快速,確診率高,本組資料經(jīng)腹腔鏡檢查16例,確診15例,確診率為93%,因此,腹腔鏡檢查是可疑結(jié)核性腹膜炎最好的診斷方式,但有一定創(chuàng)傷且價格相對昂貴,手術(shù)并發(fā)癥等,所以應(yīng)用受到一定限制,且基層醫(yī)院無腹腔鏡設(shè)備,難以開展。另外胃腸鏡檢查、宮腔鏡檢查等對疾病的確診也很有幫助。

　　對于伴發(fā)其他部位的結(jié)核也應(yīng)及時做相關(guān)檢查,尤其是胃鏡、結(jié)腸鏡、宮腔鏡等能夠進行活組織檢查的侵入性檢查[3],本組資料顯示這些方法是其他器官結(jié)核確診的較好方法。對于具有結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及體征,以及影像學(xué)檢查支持結(jié)核診斷,且又缺乏確診依據(jù)的患者,可進行抗癆的試驗性治療,但觀察時間不宜過久,一般以2～4周為宜,如果為結(jié)核患者,一般治療均有效。

　　如果觀察時間過久則會延誤病情。結(jié)核性腹膜炎一經(jīng)確診,原則上以內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療為主。對營養(yǎng)不良者,予靜脈高能營養(yǎng)支持;對于腹水量大者,可行適當放腹水(每次1000～2000mL)及使用利尿劑,在抗結(jié)核藥物控制下可適當使用糖皮質(zhì)激素,20～30mg/d,連續(xù)2～3個月,以期減少纖維黏連[4 ]。對黏連性腸梗阻患者可行手術(shù)治療。

　　中級職稱論文格式要求：《世界臨床醫(yī)學(xué)》雜志是由中國國家新聞出版總署和國家科技部批準在海內(nèi)外公開發(fā)行的傳統(tǒng)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展與學(xué)術(shù)研究綜合性月刊(國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN11-5576國際統(tǒng)一刊號：ISSN1009-3389)。