【摘要】：神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)后的功能鍛煉也尤為重要。神經(jīng)轉(zhuǎn)位后，感覺傳導(dǎo)路徑發(fā)生了變化，大腦皮層定位也就相應(yīng)發(fā)生了變化。在手術(shù)初期，受區(qū)的各種刺激傳至大腦后所反應(yīng)出的感覺仍然認(rèn)為是發(fā)生在供體神經(jīng)原支配區(qū)。這就要求患者在術(shù)后的一段時(shí)間要加強(qiáng)大腦皮層定位轉(zhuǎn)換的功能鍛煉，本組9例患者在作者嚴(yán)密的隨訪和指導(dǎo)下，基本上在清醒狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)了這種轉(zhuǎn)換，而在睡眠或突然發(fā)生的刺激仍然感覺定位在供體神經(jīng)原支配區(qū)。但這并未影響到患者下肢的功能發(fā)揮。

　　【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)轉(zhuǎn)位,隱神經(jīng),腓腸神經(jīng),脛神經(jīng),足底感覺

　　[目的]探討神經(jīng)轉(zhuǎn)位方法重建足底感覺功能的效果。[方法]對足踝以下感覺均喪失者，選用隱神經(jīng)為供體神經(jīng)：于小腿中上1/3內(nèi)后緣作縱行切口長約10 cm，于皮下分離出隱神經(jīng)后切斷。于脛骨內(nèi)后緣分開小腿三頭肌顯露脛神經(jīng)，切斷部分神經(jīng)纖維后將隱神經(jīng)近斷端植入其中后行束外膜聯(lián)合縫合。

　　醫(yī)學(xué)論壇推薦：《中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志》辦刊宗旨是活躍學(xué)術(shù)交流，傳播神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中代表我國學(xué)術(shù)水平的臨床與基礎(chǔ)研究等方面的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)和新成果，介紹國際上的新進(jìn)展，促進(jìn)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，以推動我國神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展和有關(guān)專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)的提高，并始終貫徹理論與實(shí)踐、普及與提高、基礎(chǔ)與臨床、診斷與預(yù)防、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的方針。內(nèi)容以刊載腦血管病為主，兼報(bào)道其他神經(jīng)內(nèi)外科的疾病以及臨床各學(xué)科的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

　　對于足背及外側(cè)感覺存在而足底足趾感覺喪失者，選用腓腸神經(jīng)作為供體神經(jīng)：于外踝后緣向遠(yuǎn)端行縱切口長約5 cm，游離出腓腸神經(jīng)切斷。內(nèi)踝后方作長約5 cm弧形切口，顯露脛神經(jīng)，切開神經(jīng)外膜并切斷部分神經(jīng)纖維。于跟腱前方間隙打通隧道，將腓腸神經(jīng)經(jīng)隧道引至脛神經(jīng)切開處植入，行束外膜聯(lián)合縫合。

　　[結(jié)果]本組9例患者均得到術(shù)后1.5～2年(平均21個(gè)月)的隨訪，順向電生理檢測法測定脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為36.1～41.2(平均38.3)m/s：波幅(峰—峰波幅)在7～15.3 μV(平均11.2 μV)。9例患者均恢復(fù)了足底部痛、觸覺。3例患者的兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)正常。所有患者對行走過程滿意，基本無定位錯(cuò)覺等不適情況。所有患者的足部肌肉未出現(xiàn)萎縮。神經(jīng)供區(qū)感覺缺失在腓腸神經(jīng)者只出現(xiàn)在外踝下方足的外側(cè)區(qū)，在隱神經(jīng)者出現(xiàn)在踝前方的小片區(qū)域，對下肢的功能無影響。[結(jié)論]應(yīng)用神經(jīng)轉(zhuǎn)位的方法可有效的重建足底感覺功能。

　　脊柱爆裂骨折致脊髓不全損傷或腰椎骨折累及馬尾者經(jīng)過手術(shù)減壓及功能鍛煉后， 下肢運(yùn)動、感覺功能多數(shù)都能夠恢復(fù)。但也有部分患者在徹底減壓并積極的功能鍛煉后仍然遺留足踝部的感覺障礙。這些患者能夠獨(dú)立或扶拐行走，但由于足踝部特別是足底感覺喪失，患者不能夠感知足部是否觸地，經(jīng)常會出現(xiàn)行走不穩(wěn)、足底部軟組織損傷等情況，嚴(yán)重影響著他們對走路的信心。為了解決這一問題，作者采用隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)轉(zhuǎn)位重建足底部的感覺功能，取得了不錯(cuò)的效果。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　本組病例9例，男6例、女3例，年齡17～43歲(平均31歲)。因胸椎爆裂骨折脊髓損傷致不全截癱者6例均為行胸椎椎管減壓術(shù)后1.5～3年。嚴(yán)重骨盆骨折累及骶管致馬尾神經(jīng)損傷者3例，行骨折復(fù)位內(nèi)定術(shù)后1～1.5年。所有9例患者下肢運(yùn)動功能均大部分恢復(fù)，可自行行走或扶拐行走。但都留有足部感覺缺失，5例患者足踝以下均無感覺;4例患者足背及外側(cè)感覺存在但足底足趾感覺喪失。電生理檢查(自足趾到內(nèi)踝的順向法)示：脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及峰—峰波幅明顯減小，分別為9.1～17 m/s(平均11.6 m/s)和1.3～3.6 μV(平均2.5 μV)。

　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 隱神經(jīng)轉(zhuǎn)位與脛神經(jīng)行部分縫接

　　適用于足踝以下感覺均喪失者。于小腿中上1/3內(nèi)后緣作縱行切口長約10 cm，于皮下分離出隱神經(jīng)后切斷。于脛骨內(nèi)后緣分開小腿三頭肌顯露脛神經(jīng)，切斷部分神經(jīng)纖維后將隱神經(jīng)近斷端植入其中后行束外膜聯(lián)合縫合。

　　1.2.2 腓腸神經(jīng)轉(zhuǎn)位與脛神經(jīng)行部分縫接

　　適用于足背及外側(cè)感覺存在而足底足趾感覺喪失者。于外踝后緣向遠(yuǎn)端行縱切口長約5 cm，游離出腓腸神經(jīng)切斷。內(nèi)踝后方作長約5 cm弧形切口，顯露脛神經(jīng)，切開神經(jīng)外膜并切斷部分神經(jīng)纖維。于跟腱前方間隙打通隧道，將腓腸神經(jīng)經(jīng)隧道引至脛神經(jīng)切開處植入，行束外膜聯(lián)合縫合。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后行小腿石膏托或支具固定4周，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后行大腦皮層功能定位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，持續(xù)1年。

　　2 結(jié) 果

　　本組9例患者均得到術(shù)后1.5～2年(平均21個(gè)月)的隨訪，通過順向電生理檢測(同術(shù)前)法測定脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為36.1～41.2(平均38.3)m/s;波幅(峰一峰波幅)在7～15.3 μV(平均為11.2 μV)。所有患者足底部痛、觸覺均恢復(fù)正常，3例患者的兩點(diǎn)辨別能力恢復(fù)到15 mm以內(nèi)，5例患者兩點(diǎn)辨別覺在17～23 mm(平均19 mm)，1例患者足底兩點(diǎn)辨別覺無恢復(fù)，并出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象。所有患者對行走過程滿意，基本無定位錯(cuò)覺等不適情況。所有患者的足部肌肉未出現(xiàn)萎縮。隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植后的供區(qū)感覺缺失在腓腸神經(jīng)者只出現(xiàn)在外踝下方足的外側(cè)區(qū)，在隱神經(jīng)者出現(xiàn)在踝前方的小片區(qū)域，對下肢的功能無影響，患者也無明顯的不適感覺。

　　典型病例

　　患者男，31歲，胸椎爆裂骨折不全癱行椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)后2年，大部分功能已恢復(fù)，僅遺留右側(cè)足底感覺功能缺失，右足部脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度下降至9.7 m/s，波幅為1.3 μV。入院后在硬膜外麻醉下行踝部腓腸神經(jīng)轉(zhuǎn)位與脛神經(jīng)部分纖維行束外膜縫合。術(shù)后行右小腿石膏托固定4周，同時(shí)予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。經(jīng)過2年的隨訪觀察，該患者右足底痛、觸覺均恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別能力為12 mm，無感覺過敏。神經(jīng)電生理檢測示感覺傳導(dǎo)速度增加至38.4 m/s，波幅明顯增大，達(dá)到12.1 μV。供區(qū)部位感覺缺失已基本被鄰近神經(jīng)纖維代償，恢復(fù)了血?；顒?。

　　3 討 論

　　自從Tsuyama等于1969年首先采用肋間神經(jīng)轉(zhuǎn)位縫接肌皮神經(jīng)來重建臂叢神經(jīng)損傷者的屈肘功能并取得滿意療效后，神經(jīng)轉(zhuǎn)位方法就被廣泛的應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷的治療[1～5]。神經(jīng)轉(zhuǎn)位的手術(shù)方式及應(yīng)用領(lǐng)域也被不斷的改進(jìn)創(chuàng)新。顧玉東首先采用膈神經(jīng)以及健側(cè)頸7神經(jīng)根等轉(zhuǎn)位治療全臂叢神經(jīng)損傷，對患肢功能重建的療效令人滿意。朱盛修首先利用骨間前神經(jīng)旋前方肌支移位，與正中神經(jīng)魚際肌支或尺神經(jīng)深支縫接重建上述兩條神經(jīng)損傷后的手內(nèi)肌功能，取得了極好的臨床效果。張少成首先將神經(jīng)轉(zhuǎn)位方法應(yīng)用到了截癱的治療領(lǐng)域，他利用吻合血管的尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位重建截癱患者的重要神經(jīng)功能取得了成功。大量的臨床實(shí)踐表明，利用正常的、功能相對次要的神經(jīng)轉(zhuǎn)位與受損的、功能相對重要的神經(jīng)相吻接，可部分恢復(fù)后者的生理功能。本組病例就是根據(jù)這一原理，利用隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)這兩條在人體處于相對次要地位的神經(jīng)轉(zhuǎn)位去吻接相對重要的脛神經(jīng)分支，結(jié)果令人滿意。

　　隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)是周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中常用的供移植神經(jīng)，神經(jīng)移植后對供區(qū)的感覺影響不大，患者也無不適感覺。瞿佐發(fā)等[6]分別對隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)做了臨床應(yīng)用解剖的研究，這為本組病例進(jìn)行隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)轉(zhuǎn)位的手術(shù)方法提供了解剖基礎(chǔ)。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)從股神經(jīng)分出后在下肢的走行主要分為兩型：(1)單干型：隱神經(jīng)全長以一條神經(jīng)主干為軸線，在下降過程中，逐次發(fā)出細(xì)小分支到附近皮膚。主干上段走在大隱靜脈深面，下段走在大隱靜脈前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)。(2)雙干型：隱神經(jīng)自收肌管傳出后下行一段距離(約8 cm)后即分成前外支和后內(nèi)支，前外支行經(jīng)大隱靜脈深面至大隱靜脈前外方，兩條分支分別位于大隱靜脈兩側(cè)，二者伴行下降。隱神經(jīng)主干的橫徑最粗并且血供最豐富，而其兩分支的橫徑及血供差別不大。在本組病例中，作者選擇隱神經(jīng)位置相對恒定的大隱靜脈兩側(cè)或深面作為切口，即小腿中上1/3內(nèi)后緣。單干型者選擇主干作為供體神經(jīng)，雙干型者選擇前外支或后內(nèi)支作為供體神經(jīng)。這樣可以保證供體神經(jīng)的有效血供以及供移植的神經(jīng)纖維的數(shù)量，同時(shí)選擇小腿中上1/3內(nèi)后緣作為神經(jīng)移植部位可以使供區(qū)感覺缺失區(qū)的范圍控制在最小。本組病例術(shù)后隨訪顯示，6例應(yīng)用隱神經(jīng)轉(zhuǎn)位的患者足底感覺功能恢復(fù)都達(dá)到了S3-4級。

　　對腓腸神經(jīng)的解剖研究發(fā)現(xiàn)[7]，該神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓腸外側(cè)神經(jīng)、腓腸交通支神經(jīng)及腓腸神經(jīng)主干4部分組成，這4部分走行位置均較表淺。其中腓腸神經(jīng)主干最粗且血供相對豐富，同時(shí)在外踝與跟腱之間、小隱靜脈后內(nèi)側(cè)極易找到腓腸神經(jīng)主干。所以本組腓腸神經(jīng)移植病例均選抒該部位作為切口，并應(yīng)用腓腸神經(jīng)主干進(jìn)行神經(jīng)轉(zhuǎn)位，經(jīng)術(shù)后隨訪，2例患者足底感覺恢復(fù)為S3，只有1例恢復(fù)為S2+，但自我感覺均滿意，行走自然。

　　由于脛神經(jīng)在內(nèi)踝后下方穿過分裂韌帶深面后，所分出的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)仍為混合神經(jīng)，支配足內(nèi)肌和足底皮膚感覺。所以術(shù)中作者無法區(qū)分每個(gè)神經(jīng)束甚至神經(jīng)纖維的屬性，縫接時(shí)存在一定的盲目性，但結(jié)果還是令人滿意的，原因可能是供體神經(jīng)隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)都是感覺神經(jīng)，能夠提供足夠的感覺神經(jīng)纖維數(shù)量。另外，感覺功能的恢復(fù)對于術(shù)前感覺完全喪失的患者來講會有感覺擴(kuò)大化和增強(qiáng)化，也就是“從無到有”的質(zhì)變過程效果要比“從有到多”的量變過程大得多。

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　　[7] 瞿佐發(fā)，湯桂成，徐 銳，等.腓腸神經(jīng)移植的應(yīng)用解剖[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，4：395-396.