摘要：撕脫傷是指由于車輪或器傳動帶等產(chǎn)生的外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強行剝脫，同時伴有不同程度的軟組織碾挫損傷。皮膚撕脫傷是比較嚴重的損傷，分為完全性與不完全性撕脫兩大類;后者又分為順行與逆行撕脫傷。手部皮膚撕脫傷常因操縱高速轉(zhuǎn)動的車床不慎卷入，或由于暴力捻挫牽拉所致。頭皮大片自帽狀腱膜下撕脫稱為頭皮撕脫傷，多因頭發(fā)被機器卷入所致，高速運轉(zhuǎn)的鈍物切線打擊亦可造成。

　　關(guān)鍵詞：撕脫傷,治療措施,醫(yī)學核心論文

　　由于表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起，故在強力的牽扯下，往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜也被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的范圍與受到牽扯的發(fā)根面積有關(guān)，嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區(qū)，前至上眼瞼和鼻根，后至發(fā)際，兩側(cè)累及耳廓甚至面頰部。病人大量失血，可致休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。

　　1、異常情況觀察與處理

　?、僖鞴芏氯?。引起管道堵塞的主要原因為:患兒大面積創(chuàng)面損傷多較嚴重，大量滲出物中含有較多蛋白質(zhì)、膠體導致液體黏稠，黏滯系數(shù)大，易導致管道堵塞[8];術(shù)后疼痛煩躁及恢復期臥床頻繁活動也易使引流管受壓、折疊導致堵管。故VSD材料封閉創(chuàng)面后，要及時接通負壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔[9]。護理時注意保持引流管的連接緊密及通暢，防止管道扭曲壓迫堵塞滑脫[10]。本組5例患兒術(shù)后管道堵塞，2例發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，予生理鹽水20mL反復沖洗后再通;3例發(fā)生在術(shù)后5~7d之間，三通接頭處2例，引流管中段1例，均可見一段變干的引流物堵塞管腔。其中2例因截斷了VSD敷料的負壓源，使敷料鼓起，不見管形。處理方法為逆行緩慢注入生理鹽水20mL浸泡10~15min[11]，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源后再通。②漏氣。常因引流系統(tǒng)欠密閉、有效所致。日常護理需注意保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，貼生物膜時，需用75%乙醇清洗創(chuàng)面周圍皮膚，去除油脂和污物，再用干紗布擦干，以確保薄膜與皮膚粘貼封閉。定時檢查密封裝置的有效性，可通過貼近敷料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置。本組3例出現(xiàn)漏氣，1例發(fā)生于皮膚皺褶處，因發(fā)現(xiàn)不及時導致護創(chuàng)材料干結(jié)變硬，予生理鹽水緩慢沖洗、浸泡10~15min，使VSD敷料重新變軟后再次接通負壓，吸引效果不佳，予更換VSD裝置?；純合轮つw撕脫傷的手術(shù)護理，2例為接口松脫所致，因發(fā)現(xiàn)及時，予消毒接口后重新連接恢復正常。治療期間，還應(yīng)指導家屬避免患兒玩耍堅硬、銳利玩具，防止損傷VSD膜導致漏氣。

　　2、并發(fā)癥的觀察及護理

　　①感染。患肢創(chuàng)面大，開放性損傷，易出現(xiàn)感染或使原有創(chuàng)面感染加重。如體溫持續(xù)升高，提示創(chuàng)面引流無效或有感染加重的可能;如患兒疼痛未逐漸減輕或出現(xiàn)突然加重的疼痛，提示有感染的可能或負壓值過大。因此應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，特別是體溫，及時發(fā)現(xiàn)感染征象;定期復查血常規(guī)，注意白細胞計數(shù)的變化;觀察引流物的顏色及性質(zhì);遵醫(yī)囑合理使用抗生素，必要時采血查藥物敏感試驗。②關(guān)節(jié)僵硬。肢體功能的恢復是護理的重要任務(wù)。雖然VSD治療后創(chuàng)面愈合快，療程縮短，能有效地減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，但骨關(guān)節(jié)及肌肉的廢用性萎縮從停止使用即開始，并進行性發(fā)展。因此根據(jù)患兒軟組織及骨關(guān)節(jié)損傷情況盡早建立康復計劃，指導并協(xié)助患兒進行適當?shù)墓δ苠憻?，可有效防止骨關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后宜早期行創(chuàng)面遠端關(guān)節(jié)被動活動，能耐受傷口疼痛時，行遠端關(guān)節(jié)的主動活動及患肢肌肉的收縮活動。無骨折的患兒應(yīng)盡早下地活動，有骨折的患兒可給予協(xié)助功能鍛煉，做到既不影響VSD治療，又不耽誤肢體的恢復。

　　3、飲食及營養(yǎng)

　　由于患兒創(chuàng)面大、滲出多，丟失大量蛋白，故機體消耗大。排除其他合并傷者，應(yīng)加強營養(yǎng)，指導合理飲食，觀察患兒的食欲情況。鼓勵進食營養(yǎng)豐富，高蛋白、高熱量、富含維生素及纖維素的易消化食物;囑多飲水以防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生;多吃蔬菜、水果等粗纖維食物以防止便秘的發(fā)生。必要時靜脈補充營養(yǎng)。

　　4、小結(jié)

　　肢體大面積皮膚撕脫傷治療護理難度大、并發(fā)癥多，傳統(tǒng)治療方法中反復清創(chuàng)和換藥是基礎(chǔ)，工作人員工作量大，患兒痛苦，家屬經(jīng)濟負擔重，病程長，療效差。VSD在兒童下肢大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用主要有以下優(yōu)勢:①持續(xù)負壓環(huán)境可促進病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進刺激肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合[12]。②VSD粘貼膜為生物透性薄膜，在透氧、透濕的同時又防水、隔菌，局部滲液及時引流，減少毒素吸收，防止感染的擴散，感染發(fā)生率低，避免同室患兒交叉感染。③其多側(cè)孔引流管持續(xù)吸引做到創(chuàng)面全方位、零積聚引流，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液聚集，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長，避免死腔形成及縮小創(chuàng)面治療。④VSD治療時間明顯縮短，住院費用也未見明顯增加?？捎行П苊饨?jīng)久不愈、長期臥床造成的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。⑥減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，并減少工作量[13]。使用VSD的療效最依賴于創(chuàng)面封閉和管道通暢兩個環(huán)節(jié)[14]。護士除常規(guī)護理外需重點加強引流管的護理，保持有效負壓吸引及裝置的密封性，及時發(fā)現(xiàn)引流系統(tǒng)的異常情況并處理。根據(jù)創(chuàng)傷的不同情況指導合理飲食，防止出現(xiàn)負氮平衡;在不影響VSD治療的前提下，注重患肢功能鍛煉，積極配合診療方案，為VSD的運用發(fā)揮積極作用。