【摘要】TPN處方組成的合理與否，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的藥劑學(xué)穩(wěn)定性及患兒的營(yíng)養(yǎng)利用狀況有很大的影響。我院只有23.5%的患兒使用TPN后體重有所增加，說明我院的TPN處方設(shè)計(jì)仍有待改進(jìn)。醫(yī)學(xué)論文發(fā)表：《中華普通外科雜志》主要面向全國(guó)廣大高、中級(jí)普通外科醫(yī)師，大專院校教師、科研人員、大學(xué)生、研究生等。涵蓋普通外科各領(lǐng)域，包括肝、膽、胰腺、門靜脈高壓癥及脾臟外科，胃腸道、腹腔鏡、血管、感染及急重癥外科，腹壁疝、乳腺、甲狀腺及內(nèi)分泌、移植、外科營(yíng)養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)外科、局部解剖及外科手術(shù)學(xué)等。

　　【關(guān)鍵詞】 新生兒,外科,全靜脈營(yíng)養(yǎng),處方,分析

　　[Abstract]Objective: To analyze the usage of the medicine of total parenteral nutrition (TPN) in the neonatal surgery in our hospital in order to provide some references for rational use in clinic. Methods: Cases and their TPN prescriptions from March 2007 to October 2008 were collected and analyzed statistically. Results: The usage of TPN helped patients get through the critical course of disease， improved the success rate of operation， reduced complications. But there were some problems in a few prescriptions. It’s not conducive to the stability of TPN and the utilization of nutrition for neonates. Conclusions: Rational combined design with early small volume feeding improves clinical safety and efficacy.

　　[Key words]Neonatal; Surgery; Total parenteral nutrition; Analysis of prescriptions

　　新生兒外科患兒由于自身能量?jī)?chǔ)備不足與生長(zhǎng)發(fā)育的需要，術(shù)中由人工呼吸更換為自主呼吸時(shí)要消耗高能量，術(shù)后在創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激條件下，對(duì)能量的需求進(jìn)一步增加。術(shù)后患兒胃腸道功能恢復(fù)較慢，恢復(fù)自然飲食時(shí)間較長(zhǎng)，而持續(xù)低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患兒，手術(shù)創(chuàng)面愈合不佳，可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面裂開等并發(fā)癥，病死率增加。全靜脈營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)不僅對(duì)患兒短期內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、避免或減少并發(fā)癥、降低病死率有益，而且對(duì)新生兒的發(fā)育有著至關(guān)重要的影響。

　　我院靜脈營(yíng)養(yǎng)配置中心從2006年4月開始承擔(dān)新生兒外科病房的TPN配制工作。為更好發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)治療的效果，合理設(shè)計(jì)TPN處方，本文對(duì)2007年3月至2008年10月有較完整配制記錄的處方進(jìn)行分析。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　新生兒外科住院患兒285例，男169例，女116例;年齡為出生后2 h至90 d(部分低月齡患兒也納入該病房);早產(chǎn)兒71例，足月兒214例;體重小于2.5 kg共53例。其中先天性十二指腸梗阻34例，先天性腸閉鎖40例，巨型臍膨出28例，急性腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死53例，先天性巨結(jié)腸78例，先天性肛門直腸畸形52例。

　　1.2 方法

　　對(duì)以上病例的TPN配制處方共3 406張中的液體量、熱量及各種藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 TPN配方

　　20%脂肪乳劑、6%小兒復(fù)方氨基酸、25%葡萄糖注射液，水溶性維生素、脂溶性維生素、10%氯化鈉、10%氯化鉀全合一輸注。其中，6%小兒復(fù)方氨基酸、25%葡萄糖注射液液體量比為1∶1。

　　2.2 TPN給藥方法和療程

　　TPN于術(shù)前3 d和(或)術(shù)后1 d開始，用藥時(shí)間5～14 d，每次輸注時(shí)間>16 h。20%脂肪乳劑(華瑞制藥有限公司)由2 g/(kg·d)開始，遞增至3 g/(kg·d);6%小兒復(fù)方氨基酸(小兒復(fù)方氨基酸注射液18AAⅡ，上海華源長(zhǎng)富藥業(yè))由1.5 g/(kg·d)開始，遞增至2.5 g/(kg·d);25%葡萄糖注射液(江蘇華裕制藥有限公司)由7 g/(kg·d)開始，遞增至11～13 g/(kg·d);電解質(zhì)、維生素按需給予。

　　2.3 補(bǔ)充的液體量及熱卡

　　補(bǔ)充液體量以100～200 mL/(kg·d)為主，占87.0%，補(bǔ)充熱卡以低于60 kcal/(kg·d)為主，占73.4%。見表1。表1 處方液體量與熱卡統(tǒng)計(jì)情況(略)

　　2.4 治療結(jié)果

　　285例患兒均順利完成治療計(jì)劃，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。2例發(fā)生膽汁淤積，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。至TPN結(jié)束時(shí)，體重增加者67例(23.5%)，最多增加190 g，平均增重(80.5±6.2)g，體重維持者163例(57.2%)，體重下降者55例(19.3%)，平均下降(34.2±2.9)g。

　　3 討論

　　嬰兒每日正常需水量為100～200 mL/kg[1]109。處方中每日液體量為術(shù)后1～2 d小于100 mL/kg，其他時(shí)間均大于100 mL/kg，補(bǔ)液量滿足患兒所需。

　　TPN液中有3種供能物質(zhì)：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。新生兒每日應(yīng)攝入60～110 kcal/kg[2]，蔡威等[3]認(rèn)為熱卡每日60～80 kcal/kg，就能獲得正氮平衡及體重增加。由表2可見，多數(shù)處方熱量偏低，這可能是導(dǎo)致患兒體重增長(zhǎng)緩慢甚至下降的主要原因之一。建議適當(dāng)增加供能物質(zhì)的量，并及早開奶。

　　脂肪乳新生兒推薦劑量為每日1～3 g/kg[4]，我院的用量符合患兒所需。但這里要提出的是，我院所使用的脂肪乳劑為長(zhǎng)鏈脂肪乳(LCT)，建議選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳(MCT/LCT)更為合理。因?yàn)樾律鷥焊闻K酶系發(fā)育不成熟，故LCT進(jìn)入線粒體內(nèi)的載體肉毒堿合成受限，這將影響LCT的代謝[3]。平鸚等報(bào)道[5]，連續(xù)使用脂肪乳劑1周，比較MCT/LCT和LCT的應(yīng)用結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MCT/LCT組甘油三酯、總膽紅素、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶均顯著低于LCT組。

　　新生兒葡萄糖和氨基酸每日需要量分別為12～13 g/kg和2.5 g/kg[1]109，我院的用量基本滿足患兒所需。但值得注意的是，當(dāng)TPN液pH值小于5.0時(shí)，脂肪乳劑將喪失其穩(wěn)定性[6]。葡萄糖液為酸性液體，其pH值范圍為3.2～5.5[7]。氨基酸注射液為兩性分子，其緩沖作用可減輕葡萄糖注射液對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性的有害作用[1]113。所以，TPN液中應(yīng)有較高濃度氨基酸，其液體量不應(yīng)低于葡萄糖注射液的液體量。在我們收集的各處方中，6%小兒復(fù)方氨基酸、25%葡萄糖液體量基本相等，但其中1 351張?zhí)幏?39.6%)中醫(yī)生為補(bǔ)足液體總量加入了10%葡萄糖，這使得氨基酸液體量少于葡萄糖液體量，不利于TPN液的穩(wěn)定。建議醫(yī)生根據(jù)具體情況減少葡萄糖注射液的用量或增加氨基酸注射液的用量，也可將低濃度的葡萄糖注射液換成高濃度的葡萄糖注射液以減少葡萄糖液體量[8]。