【摘要】 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是臨床最常見的肺癌，約占肺癌的80%。手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療是常見的治療方法，而中西醫(yī)結(jié)合治療日益受到重視。由于多數(shù)病例接受過手術(shù)、放療、化療等相關(guān)治療，混雜因素較多，使原本復(fù)雜的肺癌證候更加繁雜，未能反映出其真實(shí)面貌。因此，筆者選擇未經(jīng)手術(shù)、放療、化療的患者進(jìn)行研究，探討NSCLC中醫(yī)證候隨西醫(yī)治療方法變化的 規(guī)律 ，為辨證論治過程中的決策提供重要依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

　　【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌,中醫(yī)病機(jī),肺腫瘤,中醫(yī)病機(jī),證候

　　【目的】研究非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的證候分布特點(diǎn)。【方法】采用前瞻性和回顧性相結(jié)合的流行病學(xué)研究方法，對(duì)確診NSCLC適宜化療、手術(shù)的群體進(jìn)行西醫(yī) 治療 前后證候改變的抽樣調(diào)查，將收集病例的癥狀(包括體征)進(jìn)行賦值量化，數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，將中醫(yī)臨床證候(癥狀)按照有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸納。

　　【結(jié)果】NSCLC中以氣虛痰熱、氣虛痰濕、痰熱氣滯血瘀、氣陰兩虛為主，分別占329%、300%、151%、134%。Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅳ期證候比較，差異均有顯著性意義(P<005)。中醫(yī)證候由氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽虛6個(gè)基本因素組合而成。氣虛因素最多占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛最少僅占38%。舌象的相關(guān)系數(shù)值較其他癥狀高，表明舌象與證候相關(guān)性更明顯?！窘Y(jié)論】417例NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕。氣虛是NSCLC發(fā)生 發(fā)展 的內(nèi)在根本原因，痰凝、氣滯、血瘀為其主要病理變化。

　　1資料與方法

　　11病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

　　111診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中有關(guān)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TNM分期采用肺癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)分期。中醫(yī)證候分型參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[2]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》[4]等。

　　112納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)/病 理學(xué) 證實(shí)為原發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者;②確診后未接受放、化療及手術(shù)治療者;③體力狀況(KPS)積分在60分以上;④入院時(shí)所需觀察的臨床內(nèi)容記載完整。

　　113排除標(biāo)準(zhǔn)①確診后接受過放、化療及手術(shù)治療者;②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液疾病者。

　　12一般資料選擇2004年1月~2005年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬 醫(yī)院 腫瘤科、中山大學(xué)腫瘤防治中心胸外科和福建省腫瘤醫(yī)院呼吸科病例，共417例，其中前瞻性273例，回顧性144例。男277例，女140例;年齡18~86歲，平均6103歲，≤60歲187例，>60歲230例;腺癌216例，鱗癌160例，其他41例。

　　13研究方法對(duì)確診NSCLC適宜化療、手術(shù)的群體(無接受放療的病例)進(jìn)行西醫(yī)治療前后證候改變的抽樣調(diào)查。按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，填寫臨床研究表格。將收集病例的癥狀(包括體征)進(jìn)行賦值量化，癥狀按程度計(jì)：-~+++，或有者為1，無者為0，例如出現(xiàn)便溏者為1，無者為0。然后將數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，將中醫(yī)臨床證候(癥狀)按照有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸納。觀察結(jié)束后，將表格內(nèi)容與所觀察到的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

　　14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 115統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)方法，證候與癥狀的關(guān)系采用相關(guān)分析。

　　2結(jié)果

　　21NSCLC中醫(yī)證候與臨床分期的關(guān)系見表1。417例NSCLC中以氣虛痰熱、氣虛痰濕、痰熱氣滯血瘀、氣陰兩虛為主，分別占329%、300%、151%、134%。Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅳ期證候比較，差異均有顯著性意義(P<005);Ⅱ期與Ⅳ期比較，差異有顯著性意義(P<005);Ⅲ期與Ⅳ期比較，差異有顯著性意義(P<005)。Ⅰ期痰熱氣滯血瘀較多，占300%，氣虛痰濕居其次，占250%，氣虛痰熱占225%。Ⅱ期以氣虛痰濕和氣虛痰熱為主，分別占349%和333%，痰熱氣滯血瘀占167%。Ⅲ期氣虛痰熱占385%，氣虛痰濕占282%，痰熱氣滯血瘀占138%。Ⅳ期氣陰兩虛占312%，氣虛痰濕占286%，氣虛痰熱占247%。NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕。

　　22NSCLC中醫(yī)證候基本因素分析見表2。中醫(yī)證候由氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽虛6個(gè)基本因素組合而成。氣虛因素最多，占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛最少僅占38%。Ⅰ期痰熱因素比例最高，為650%，氣虛居其次，為525%，痰濕與氣滯血瘀各占300%，陰虛占175%。Ⅱ期氣虛因素 占762%，痰熱占556%，痰濕占365%，氣滯血瘀占167%，陰虛占135%。Ⅲ期氣虛因素占782%，痰熱占557%，痰濕占328%，陰虛占149%，氣滯血瘀占138%。Ⅳ期氣虛因素占844%，痰熱占351%，痰濕占338%，陰虛占338%。表1NSCLC中醫(yī)證候與臨床分期的關(guān)系 表2NSCLC中醫(yī)證候基本因素分布表

　　23NSCLC證候因素構(gòu)成分析417例NSCLC癥狀進(jìn)行分析處理，得出與各證候有意義的相關(guān)系數(shù)較高的癥狀(P<005)。以下癥狀按相關(guān)系數(shù)由高到低的順序排列，相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值越高，說明其與相應(yīng)證候相關(guān)性越大。

　　231氣虛痰濕證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表3。正相關(guān)：苔白膩、痰白稀、舌淡白、腹瀉、小便清長(zhǎng)、頭暈、乏力、苔薄白、自汗、惡心、嘔吐、脈滑細(xì)、腰酸痛、語聲低微、夜尿多;負(fù)相關(guān)：苔黃膩、小便黃、舌紅、痰少白粘、便秘、口干、面紅、痰黃稠、盜汗、口苦、脈滑數(shù)、脈細(xì)數(shù)、口唇干燥、苔剝少、痰黃稀、舌暗紅。

　　232氣虛痰熱證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表4。正相關(guān)：苔黃膩、痰少白粘、小便黃、舌紅、舌暗 紅、便秘、口干、口苦、面色紅、痰黃稀、舌淡紅、脈弦滑、神疲;負(fù)相關(guān)：苔白膩、苔薄白、舌淡白、苔剝少、痰白稀、舌淡暗、四肢冷、面色白、胸部刺痛、小便清長(zhǎng)、脈細(xì)弱。本文由教育大論文下載中心WwW.JiaoYuDa.CoM整理

　　233痰熱氣滯血瘀證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表5。正相關(guān)：喜嘆息、脈滑數(shù)、胸部刺痛、腹脹、小便黃、苔薄白、口唇瘀暗、苔黃膩、胸悶;負(fù)相關(guān)：氣促、乏力、苔剝少、苔白膩、痰少白粘、神疲、腰酸痛、便溏、惡寒。

　　234氣陰兩虛證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表6。正相關(guān)：苔剝少、痰黃稠、盜汗、脈細(xì)弱、舌紅、面色白;負(fù)相關(guān)：苔黃膩、痰白稀、胸悶、舌淡。紅、小便清長(zhǎng)、語聲低微、舌淡白、脈滑細(xì)、舌淡暗、便溏、腰酸痛、夜尿多。表3NSCLC氣虛痰濕證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表表4NSCLC氣虛痰熱證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表

　　235陰虛痰熱證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表7。正相關(guān)：盜汗、脈細(xì)數(shù)、苔剝少、口干、咳血痰、面色紅;負(fù)相關(guān)：乏力、喜嘆息。

　　236陽虛痰濕證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)見表8 。正相關(guān)：四肢冷、惡寒、乏力、痰白稀、舌淡白、苔薄白、脈沉細(xì)、面色正常、面色白、腰酸痛、語聲低微;負(fù)相關(guān)：苔黃膩、舌紅、小便黃。表5 NSCLC痰熱氣滯血瘀證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表表6NSCLC氣陰兩虛證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表表7NSCLC陰虛痰熱證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表 表8NSCLC陽虛痰濕證候構(gòu)成因素相關(guān)系數(shù)表正相關(guān) 負(fù)相關(guān)癥狀相關(guān)系數(shù)(r)癥狀相關(guān)系數(shù)(r)四肢冷0494苔黃膩-0139惡寒0389舌紅-0108乏力0162小便黃-0106痰白稀0145舌淡白0144苔薄白0132脈沉細(xì)0120面色正常0120面色白0108腰酸痛0101語聲低微00973討論隨著對(duì)肺癌的深入研究，許多學(xué)者也注意到了辨證分型與臨床分期、病理分型及客觀指標(biāo)的關(guān)系研究。施志明[5]就中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分期(CTNM)、細(xì)胞類型之間關(guān)系進(jìn)行探討，表明氣虛型以Ⅱ期病人為多，氣陰兩虛型以Ⅲ期病人為多，陰虛及陰陽兩虛以Ⅳ期 病人為多。顧夢(mèng)飚[6]通過分析480例原發(fā)性肺癌中醫(yī)證型與國(guó)際TNM分期的關(guān)系，認(rèn)為氣陰兩虛型是中晚期肺癌的主要證型，局部瘀阻及氣血瘀滯型多屬早期患者。本研究結(jié)果表明，各分期與NSCLC證候的關(guān)系為：Ⅰ期痰熱氣滯血瘀證最多，占300%，氣虛痰濕證和氣虛痰熱證居其后，分別占250%、225%;Ⅱ期以氣虛痰濕證和氣虛痰熱證為主，各占349%和333%;Ⅲ期氣虛痰熱證比例最高占385%，而氣虛痰濕證占282%;Ⅳ期以氣陰兩虛證最多，占312%，氣虛痰濕證和氣虛痰熱證各占286%、247%。從以上結(jié)果可以看到，實(shí)證(痰熱、氣滯、血瘀)在早期NSCLC中多見，但亦有虛實(shí)夾雜證(氣虛痰濕、氣虛痰熱)，隨著病情進(jìn)展，腫瘤耗傷正氣，中期主要為虛實(shí)夾雜證，晚期耗氣傷陰，以虛證(氣陰兩虛)、虛實(shí)夾雜證為主。從 NSCLC證候的基本構(gòu)成因素來看，主要有氣虛、痰熱、痰濕、陰虛、氣滯血瘀、陽 虛等6個(gè)基本因素,其中氣虛占763%，痰熱占528%，痰濕占338%，陰虛占182%，氣滯血瘀占151%，陽虛僅占38%。居首位的氣虛是NSCLC證候的重要構(gòu)成因素，并貫穿其發(fā)生 發(fā)展 始終，是NSCLC發(fā)生的內(nèi)在根本原因。患者形體先虛，外邪乘虛而入，外因通過內(nèi)因起作用，日積月累，形成腫瘤。正如《醫(yī)宗必讀》所說： “積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。” 氣虛因素在I期占525%，II期占762%，III期占782%，Ⅳ期占844%, 隨著病期的進(jìn)展，氣虛證候越來越多，在Ⅳ期，即肺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，達(dá)到了最高峰，這說明氣虛是腫瘤發(fā)展轉(zhuǎn)移的根本原因，人體內(nèi)部正邪之間的強(qiáng)弱盛衰決定了腫瘤的進(jìn)退變化。氣虛易致氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，癌毒則易于停留郁結(jié)，日久在氣失固攝的情況下流竄停留于它臟，形成它臟轉(zhuǎn)移。痰熱因素居第2位，也是NSCLC證候的主要構(gòu)成因素，Ⅰ期其所占比例最高為650%，Ⅱ期占556%，Ⅲ期占557%，Ⅳ期占351%，可見它在NSCLC各期皆居主要地位。“肺為嬌臟”，易受外邪如六淫熱邪、煙之熱毒，或臟腑功能失常之內(nèi)熱熏灼肺臟，內(nèi)蘊(yùn)體內(nèi)，郁久化火，火熱內(nèi)盛則為熱毒，熱毒內(nèi)盛久則血腐肉敗，二者交結(jié)肺內(nèi)，終成癌瘤。包含痰濕因素的證候有氣虛痰濕、陽虛痰濕，痰濕阻肺亦是NSCLC的主要病理機(jī)制之一。它是臟腑功能失調(diào)，水液代謝的局部障礙而引起的病理產(chǎn)物，與脾關(guān)系密切。脾氣受損，運(yùn)化無力，水濕不化，停聚形成痰濕，痰濕循經(jīng)上貯于肺，使肺氣受阻。從 現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)角度看，這是由于肺癌病灶對(duì)肺的壓迫所產(chǎn)生的病理生理變化，腫瘤或其分泌物對(duì)支氣管黏膜形成刺激，呼吸道中的杯狀細(xì)胞、腺體因受到腫瘤的壓迫或其分泌物的刺激而分泌大量的黏液和漿液，形成痰液，堵塞支氣管，出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咯痰等癥狀。陰虛證候在NSCLCⅠ、Ⅱ、Ⅲ期居少數(shù)，分別為175%、135%、149%，Ⅳ期則多見占338%，當(dāng)出現(xiàn)陰虛，特別是氣陰兩虛證候，預(yù)示著病情變化，預(yù)后不佳。因煙毒、風(fēng)、熱、痰濁等病邪在肺中相互搏結(jié)，積蓄日久，郁而化熱，耗傷陰津。所表現(xiàn)出的氣促、盜汗、形體消瘦等癥狀，是機(jī)體長(zhǎng)期經(jīng)過腫瘤的消耗，各部分機(jī)能失代償，植物神經(jīng)功能紊亂所致。氣滯血瘀因素雖僅占151%，但在Ⅰ期 所占比例為300%，說明其與肺積的形成密切相關(guān)。腫瘤的形成與其他疾病一樣，多與氣滯血瘀有關(guān)，即所謂“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成” (《瘍科心得集》)。肺癌患者普遍存在著“高血凝，低免疫”的狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)血液流速緩慢，紅細(xì)胞聚集明顯，有利于癌細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)腫瘤細(xì)胞易停留在局部形成轉(zhuǎn)移灶，有利于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。因此， 治療 過程中應(yīng)適當(dāng)給予活血化瘀治療，避免或減輕氣滯血瘀證，防止病情進(jìn)一步惡化。本研究結(jié)果顯示，NSCLC的證候分布按比例多少排列為：氣虛痰熱>氣虛痰濕>痰熱氣滯血瘀>氣陰兩虛>陰虛痰熱>陽虛痰濕;氣虛是NSCLC發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根本原因，痰凝、氣滯、血瘀為其主要病理變化。本研究采用相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)方法，得出與相應(yīng)證候具顯著相關(guān)性的癥狀。氣虛痰濕證包括舌淡白、苔白膩、苔薄白、脈滑細(xì);氣虛痰熱證包括舌紅、舌暗紅、舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑、面色紅;痰熱氣滯血瘀證包括苔薄白、苔黃膩、脈滑數(shù);氣陰兩虛證包括舌紅、苔剝少、脈細(xì)弱、面色白;陰虛痰熱證包括苔剝少、脈細(xì)數(shù)、面色紅;陽虛痰濕證包括舌淡、苔薄白、面色白、面色正常。其中又以舌象的相關(guān)系數(shù)值較其他癥狀高，表明它與證候相關(guān)性更大，顯示出其對(duì)辨證的重要意義。

　　【 參考 文獻(xiàn) 】

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