門(mén)靜脈高壓癥是慢性肝病、肝硬化的主要并發(fā)癥之一。它所導(dǎo)致的食管胃底曲張靜脈破裂出血死亡率可達(dá)30%～50%，是肝硬化患者的重要死亡原因。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，藥物、內(nèi)鏡治療以及肝移植已被接受為各種終末期肝病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在西方國(guó)家，伴有顯著肝功能障礙(如Child B、C級(jí))的門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的患者常經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療后接受肝移植。急性出血者行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)控制出血，等待供肝。

　　近年來(lái)國(guó)內(nèi)肝移植手術(shù)已在很多醫(yī)院大規(guī)模開(kāi)展，僅2005年全國(guó)就實(shí)施近3 000例肝移植。這其中很多患者有上消化道出血史或在移植前已經(jīng)接受過(guò)門(mén)靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療。以北京大學(xué)人民醫(yī)院外科為例，2004-2005年199例肝移植患者中46例既往有上消化道出血史，其中14例曾接受過(guò)門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)。另20例雖然無(wú)出血史，但伴有門(mén)靜脈高壓癥的癥狀，如腹水、脾大及脾功能亢進(jìn)等。上述患者大多數(shù)肝功能都很差，幾乎均為Child C級(jí)且合并肝癌，已不宜用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。在西方國(guó)家，肝移植已不單純是救命措施，也是改善生存質(zhì)量的手段。越來(lái)越多的肝功能尚好、但伴有門(mén)靜脈高壓癥的患者接受了肝移植手術(shù)。這些變化無(wú)疑對(duì)傳統(tǒng)的門(mén)靜脈高壓癥外科治療格局產(chǎn)生重大影響。肝移植作為治療終末期肝病與其他治療措施相比是門(mén)靜脈高壓癥治療歷史中一個(gè)飛躍性的進(jìn)步。它成功地解決了門(mén)靜脈高壓癥發(fā)生的根源，是一種標(biāo)本兼治的辦法。

　　但是供肝來(lái)源十分有限，可以說(shuō)是一種非常稀缺的資源，只有在少數(shù)大醫(yī)院才能開(kāi)展，只有少數(shù)人在經(jīng)濟(jì)上能承擔(dān)。移植后患者要終身服用免疫抑制劑，面臨乙型肝炎或丙型肝炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。目前我國(guó)內(nèi)地肝移植患者1年存活率約為75%。因此，肝功能代償較好的患者如Child A級(jí)甚至某些B級(jí)患者主要依賴傳統(tǒng)手段， 包括常規(guī)外科手術(shù)來(lái)治療門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血。肝移植的實(shí)踐使我們進(jìn) 一步深刻領(lǐng)悟了Linton早在20世紀(jì)50年代的一句名言：“門(mén)靜脈高壓癥患者的預(yù)后主要取決于肝功能狀況，與術(shù)式關(guān)系不大。”即肝臟功能決定患者的預(yù)后，或者說(shuō)對(duì)肝功能打擊較小的術(shù)式有利于患者的長(zhǎng)期生存。

　　在肝移植普及的美國(guó)，一個(gè)大型綜合醫(yī)院普通外科，肝移植已視為常規(guī)手術(shù)的情況下，外科醫(yī)師應(yīng)該怎樣看待肝移植在門(mén)靜脈高壓癥治療中的地位?對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者究竟采取怎樣的治療措施呢?美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者采取了各種治療手段包括綜合內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療、介入治療(TIPS)及外科治療如分流術(shù)、斷流術(shù)及肝移植等。為探索門(mén)靜脈高壓癥的合理治療方案，對(duì)所有上消化道出血患者的治療方案先經(jīng)多學(xué)科的專(zhuān)家委員會(huì)(外科、消化科及放射科)評(píng)價(jià)，做內(nèi)科及內(nèi)鏡治療(套扎及硬化劑注射);若上述治療無(wú)效且復(fù)發(fā)出血者，肝功能Child A、B級(jí)無(wú)腹水者優(yōu)先考慮施行遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，不適合遠(yuǎn)端脾腎分流者則行改良Sugiura(斷流)手術(shù)。前期遠(yuǎn)端脾腎分流失敗者(復(fù)發(fā)出血)，只要肝功能允許可行斷流手術(shù);Child B級(jí)伴腹水或Child C級(jí)患者行肝移植手術(shù)，若短期內(nèi)無(wú)供肝或發(fā)生急性大出血，則行TIPS分流作為過(guò)渡?？梢钥闯觯诿绹?guó)一個(gè)晚期肝病伴門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血患者的治療方案是以患者最終可能接受肝移植這樣的遠(yuǎn)景來(lái)設(shè)計(jì)的：為了不傷及門(mén)靜脈主干及減少門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)而推崇遠(yuǎn)端脾腎分流;肝功能較差且伴急性出血者采用TIPS分流等。

　　我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源比較有限，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的治療措施與西方發(fā)達(dá)國(guó)家不同。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的患者，尤其是其中肝功能代償較好者(Child A級(jí)及部分B級(jí))仍然是依賴于常規(guī)外科手術(shù)控制出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血。因此，傳統(tǒng)外科治療手段仍然有較大現(xiàn)實(shí)意義。

　　從保證門(mén)靜脈入肝血流的角度來(lái)說(shuō)，斷流手術(shù)對(duì)肝功能的打擊要小于分流手術(shù)。這是近年來(lái)國(guó)內(nèi)很多專(zhuān)家推薦斷流手術(shù)的原因。但是斷流手術(shù)本身還未統(tǒng)一和規(guī)范化。斷流的范圍越大，手術(shù)的創(chuàng)傷也越大，并發(fā)癥發(fā)生率也越高。斷流手術(shù)后絕大多數(shù)患者門(mén)脈入肝血流量不足，對(duì)肝臟功能是一種打擊。操作不當(dāng)或者適應(yīng)證選擇不慎的斷流手術(shù)也會(huì)發(fā)生門(mén)靜脈系統(tǒng)血流淤滯，尤其是斷流后門(mén)靜脈壓力上升使肝臟血流灌注與容積不匹配，導(dǎo)致血栓形成。實(shí)踐證明上述不利的因素有很多是可以預(yù)防的。

　　自1997年以來(lái)，我們嘗試對(duì)目前常用的斷流手術(shù)進(jìn)行改良，其基本要點(diǎn)包括：(1)不做預(yù)防性斷流。(2)對(duì)脾周?chē)酗@著側(cè)支循環(huán)形成估計(jì)切脾后會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力上升者不做脾切除。(3)近端半胃及食管下段血管離斷，如同做高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)一樣，分前后兩層仔細(xì)切斷結(jié)扎胃小彎側(cè)冠狀靜脈進(jìn)入胃壁的分支，同法游離胃大彎、胃底，保留冠狀靜脈主干的完整性，不做胃胰皺襞的解剖。自賁門(mén)開(kāi)始向上分層，成小束切斷結(jié)扎冠狀靜脈、食管旁靜脈進(jìn)入賁門(mén)、食管壁的分支，將下段食管從周?chē)樾械某蓤F(tuán)的食管旁靜脈完全游離，長(zhǎng)度通常需達(dá)到食管下段6～8 cm，直到不再有曲張血管向食管發(fā)出分支，食管外膜完全光滑為止。小心保留冠狀靜脈及食管旁靜脈且不要使其損傷，斷流結(jié)束后可見(jiàn)蜿蜒迂曲的食管旁靜脈在食管右側(cè)及后側(cè)向上經(jīng)食管腔隙進(jìn)入后縱隔。在此應(yīng)當(dāng)再次強(qiáng)調(diào)：食管支、高位食管支、異位高位食管支都是胃冠狀靜脈及其延伸支，是食管旁靜脈與胸腔內(nèi)半奇靜脈及奇靜脈等側(cè)支聯(lián)絡(luò)通路中向食管發(fā)出的分支。絕不應(yīng)將其與食管旁靜脈混同起來(lái)。(4)用管型吻合器低位切斷食管(賁門(mén)上2 cm之內(nèi))并重新吻合，不游離迷走神經(jīng)干。(5)幽門(mén)成形術(shù)。平均隨訪39個(gè)月，再出血率為2%，曲張靜脈完全消失率為93%，總生存率為93%[1]。與其他報(bào)告相似，這種改良斷流術(shù)最大限度地保證了門(mén)靜脈血流不受干擾，自然形成的門(mén)體側(cè)支循環(huán)不被破壞，能較徹底地解決導(dǎo)致上消化道出血的食管胃底靜脈曲張，因而總體生活質(zhì)量提高，復(fù)發(fā)出血率減低[2]。

　　冷希圣. 肝移植時(shí)代門(mén)靜脈高壓癥外科治療的評(píng)價(jià) 門(mén)靜脈高壓癥行手術(shù)治療可能會(huì)產(chǎn)生血管性粘連。肝門(mén)部側(cè)支循環(huán)尤其是伴有門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成，將給肝移植帶來(lái)極大困難。術(shù)中出血多，并發(fā)癥明顯增加。據(jù)我們統(tǒng)計(jì)，門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成者絕大多數(shù)既往并無(wú)手術(shù)史，而是自然形成的。若移植前做過(guò)斷流手術(shù)者門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成就可能是手術(shù)導(dǎo)致的門(mén)靜脈血流淤滯，嚴(yán)重者門(mén)靜脈主干血流幾乎消失，血管腔完全閉塞，使移植后門(mén)靜脈血流重建成為極大難題。上述199例肝移植中有10例門(mén)靜脈管腔堵塞超過(guò)50%，以致開(kāi)放門(mén)靜脈斷端血流不是噴出，而是分杈涌出，甚至緩緩流出。若勉強(qiáng)重建門(mén)靜脈不能使肝臟充盈，患者術(shù)后存活希望渺茫。門(mén)靜脈血栓形成后門(mén)靜脈壁變得厚薄不均，內(nèi)膜粗糙呈斑塊狀，經(jīng)膽道探子或球囊導(dǎo)管擴(kuò)張、取栓、剝除血栓等處理，大部分患者門(mén)靜脈血流能夠恢復(fù)通暢。其判斷標(biāo)準(zhǔn)是放松門(mén)靜脈斷端處血管阻斷鉗，可見(jiàn)血流洶涌流出。由于門(mén)靜脈口徑變細(xì)或變粗，或因血栓斑剝脫落而厚薄不均，變脆失去了彈性，甚至比供肝門(mén)靜脈口徑大。重建時(shí)需十分小心，確保吻合口不狹窄、扭曲或成角，開(kāi)通循環(huán)后，門(mén)靜脈要充盈良好，有一定張力且供肝迅速變紅，肝臟有張力和彈性。如果供肝充盈不良，不僅影響供肝存活，門(mén)靜脈血流緩慢會(huì)再次發(fā)生血栓形成。術(shù)后早期門(mén)靜脈急性血栓形成，無(wú)血流是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，處理困難，患者病死率高。晚期緩慢形成的門(mén)靜脈血栓，因肝動(dòng)脈有代償作用會(huì)免于死亡，但肝功能長(zhǎng)期受損可繼發(fā)門(mén)靜脈高壓癥，引發(fā)消化道出血。

　　我們有3例患者門(mén)靜脈主干完全閉塞，胰腺下緣、腸系膜上靜脈與脾靜脈以及來(lái)自鉤突的靜脈怒張變粗，仔細(xì)游離血管分杈部切開(kāi)整形，直接與經(jīng)胰腺前面延伸下來(lái)的供肝門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈(經(jīng)與脾靜脈匯合處整形擴(kuò)大開(kāi)口)直接吻合，或者經(jīng)血管搭橋橋接吻合而獲得滿意的血流灌注，供肝充盈良好，術(shù)后肝功能正常。重建門(mén)靜脈循環(huán)，不僅可以保證肝血流灌注，而且可對(duì)側(cè)支血管有效減壓，減少術(shù)后早期曲張靜脈出血的危險(xiǎn)。對(duì)于移植前有上消化道出血史、冠狀靜脈顯著曲張而開(kāi)放循環(huán)后肝臟血流灌注不滿意者，需在手術(shù)中結(jié)扎冠狀靜脈，阻斷側(cè)支循環(huán)，向肝臟驅(qū)血。有報(bào)道術(shù)后因側(cè)支竊血而發(fā)生肝昏迷者。

　　有些患者門(mén)靜脈血栓形成十分嚴(yán)重，殃及腸系膜上靜脈，導(dǎo)致血管腔完全閉塞，不得不做門(mén)腔半轉(zhuǎn)位手術(shù)，即縫閉受者門(mén)靜脈斷端(大多數(shù)情況下斷端根本無(wú)血流，已無(wú)需刻意縫扎) 及供肝肝下下腔靜脈，行受者肝下下腔靜脈與供肝門(mén)靜脈吻合。本組3例除1例術(shù)后早期死亡無(wú)法評(píng)價(jià)外，1例存活良好，1例術(shù)后反復(fù)上消化道出血，最終死亡?？梢?jiàn)這種半轉(zhuǎn)位手術(shù)應(yīng)看成是不得已而為之的手段。三維CT或MRI血管重建技術(shù)可以使我們?cè)谛g(shù)前對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流狀態(tài)進(jìn)行精確評(píng)價(jià)，減少手術(shù)的盲目性和手術(shù)臺(tái)上的措手不及。所以門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛且嚴(yán)重的血管閉塞應(yīng)視為移植手術(shù)的禁忌證。

　　術(shù)后長(zhǎng)期存活的22例患者，移植前門(mén)靜脈壓力最低為29 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，最高為68 cm H2O，平均為48.8 cm H2O;移植后門(mén)靜脈壓力最低為19 cm H2O，最高為38 cm H2O，平均為27.1 cm H2O。移植后門(mén)靜脈壓力平均下降21 cm H2O。由于移植后即刻冷保存肝臟會(huì)產(chǎn)生水腫等因素，門(mén)靜脈壓力多不能降至正常。但長(zhǎng)期存活者(個(gè)別例外)門(mén)靜脈高壓癥的癥狀尤其是食管靜脈曲張破裂出血可消失，盡管曲張靜脈仍會(huì)存在較長(zhǎng)時(shí)間。值得注意的是2例患者術(shù)后門(mén)靜脈壓力甚至上升了，分別由31 cm H2O升至32 cm H2O及29 cm H2O升至38 cm H2O，但此2例術(shù)后均平安無(wú)事。

　　門(mén)靜脈高壓癥的患者在肝移植時(shí)還會(huì)碰到其他嚴(yán)重問(wèn)題。這些問(wèn)題幾乎是從事傳統(tǒng)門(mén)靜脈高壓癥外科治療的醫(yī)生們所從未涉足的領(lǐng)域，包括門(mén)肺高壓癥(portopulmonary hypertension)及肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome)。此兩種綜合征發(fā)病均與門(mén)靜脈高壓癥有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告約占門(mén)靜脈高壓癥需做肝移植的患者的5%～10%。門(mén)肺高壓癥及肝肺綜合征是肝移植預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，移植死亡率可分別達(dá)到20%及36%，故應(yīng)引起高度重視[3]。

　　關(guān)于門(mén)肺高壓癥的發(fā)病機(jī)制目前還無(wú)一致見(jiàn)解，可能在部分肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者中因側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，平時(shí)可能經(jīng)肝臟代謝的血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入肺循環(huán)，而肝臟功能受損又影響了對(duì)其有效清除，從而使肺血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[4]。門(mén)肺高壓癥患者在手術(shù)等應(yīng)激情況下極易發(fā)生右心衰竭和腎衰竭。由于門(mén)靜脈高壓癥患者常常同時(shí)存在全身性高排低阻狀態(tài)、容量過(guò)多和血管張力低下，此時(shí)發(fā)生的肝肺動(dòng)脈高壓癥(即門(mén)肺高壓癥)較其他原因引起的肺動(dòng)脈高壓癥更加兇險(xiǎn)，機(jī)體代償功能往往已近耗竭，全心衰竭及術(shù)中心跳驟停往往與此有關(guān)。有資料顯示移植前肺動(dòng)脈平均壓力高于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者移植死亡率可達(dá)40%[5]，而且這些患者往往只是在術(shù)中才應(yīng)用擴(kuò)血管藥，為時(shí)已晚。最好的辦法是在移植前就開(kāi)始應(yīng)用前列腺素類(lèi)藥物降低肺循環(huán)阻力。

　　肝肺綜合征是伴發(fā)于門(mén)靜脈高壓癥的少見(jiàn)并發(fā)癥，其特征性表現(xiàn)是頑固的低氧血癥。肝肺綜合征的發(fā)病因素可能是綜合性的，但是肝肺綜合征患者肺組織中一氧化氮水平往往較高。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中肺微循環(huán)內(nèi)的內(nèi)皮性一氧化氮合成酶及誘生性一氧化氮合成酶活性增強(qiáng)，從而使肺循環(huán)發(fā)生廣泛血管擴(kuò)張，使肺通氣血流比失常，導(dǎo)致功能性及解剖性肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路，發(fā)生低氧血癥。一種說(shuō)法是當(dāng)肝功能損害及門(mén)靜脈高壓癥時(shí)會(huì)激發(fā)血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，如肝硬化時(shí)肝內(nèi)內(nèi)皮素1的釋放會(huì)經(jīng)門(mén)靜脈高壓癥時(shí)形成的側(cè)枝通路進(jìn)入肺循環(huán)，刺激肺血管內(nèi)皮一氧化氮合成酶產(chǎn)生過(guò)量的一氧化氮導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張[6]。

　　據(jù)報(bào)道15%～20%的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者伴有不同程度的肝肺綜合征，但是嚴(yán)重的低氧血癥相對(duì)比較少見(jiàn)。以往對(duì)伴有嚴(yán)重肝肺綜合征者往往不敢施行肝移植，因?yàn)閯?dòng)脈血氧水平也確實(shí)與移植后存活率密切相關(guān)。國(guó)外一個(gè)多中心研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前動(dòng)脈氧分壓平均為55 mm Hg者生存率顯著高于平均為37 mm Hg者。但是鑒于肝移植是肝肺綜合征惟一有效的治療手段，因此16%的住院死亡率也應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是可以接受的[7]。

　　總之，門(mén)靜脈高壓癥是肝硬化的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅是影響肝硬化患者生存的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且也給肝臟移植帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前研究還沒(méi)有顯示門(mén)靜脈高壓癥是預(yù)測(cè)肝移植患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是在移植前對(duì)門(mén)靜脈高壓癥及其相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估是十分必要的。而對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的處理必須考慮到患者可能接受肝移植的前景。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 陳雷，冷希圣，王福順.賁門(mén)周?chē)茈x斷加經(jīng)腹食管橫斷吻合術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià).中華普通外科雜志，2004,19:649-650.

　　[2] 馮躍，趙軍，于恩達(dá)，等.改良Sugiura術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥長(zhǎng)期療效分析.現(xiàn)代診斷與治療，2002,13:361-362.

　　[3] Krowka M J, Mandell M S, Ramsay M A E, et al. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database. Liver Transplant,2004,10:174-182.

　　[4] Kawut S M, Taichman D B, Ahya V N, et al. Hemodynamics and survival of patients with portopulmonary hypertension. Liver Transplant,2005,112:1107-1111.

　　[5] Krowka M J, plevak D J, Findlay J F, et al. Pulmonary hemodynamics and periperative cardiopulmonary related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transp,2000,6:443-450.

　　[6] Fallon G D I. Hepatopulmonary syndrome. Liver International,2004,24:397-401.

　　[7] Swanson K L, Wiesner R H, Krowka M J. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation. Hepatology,2005,41:1122-1129.