摘要：腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵問(wèn)題在于有無(wú)內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對(duì)傷員生命沒(méi)有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療。文章發(fā)表在《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》上，是醫(yī)學(xué)職稱論文范文，供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：腹部穿透?jìng)?剖腹探查

　　腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系，傷后二小時(shí)內(nèi)獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時(shí)間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要提高搶救及診治技術(shù)，防止漏診。

　　本論文針對(duì)腹部穿透?jìng)矢固讲檫M(jìn)入了深入的剖析。腹部穿透?jìng)诜ㄡt(yī)臨床學(xué)鑒定中較為常見(jiàn)，可以造成不同程度的腹腔器官損傷和腹腔積血，臨床治療措施也存在很大的差別。近年來(lái)，隨著醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療意識(shí)、醫(yī)患關(guān)系的變化，醫(yī)方為確保傷者的生命安全和避免漏診，對(duì)腹部穿透?jìng)扇∑矢固讲槭中g(shù)有逐漸放寬指征的趨勢(shì)。

　　而《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中第七十二條規(guī)定“腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療的”構(gòu)成重傷，因此，在腹部穿透?jìng)麚p傷程度鑒定實(shí)踐中，對(duì)于施行剖腹探查術(shù)傷者如何評(píng)定損傷程度常常引起爭(zhēng)議。筆者通過(guò)對(duì)57例腹部穿透?jìng)衅矢固讲樾g(shù)案例進(jìn)行歸納分析，探討此類傷者損傷程度的認(rèn)定方法。

　　1.資料與方法

　　1.1資料。收集整理自1990年7月—2011年2月筆者受理的腹部穿透?jìng)笮衅矢固讲樾g(shù)治療并進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定的實(shí)際案例57例，每例均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查、照相、臨床病歷資料摘錄、鑒定，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)登記歸檔。

　　1.2方法。1.2.1鑒定標(biāo)準(zhǔn)。司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部發(fā)布的司發(fā)[1990]070號(hào)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》;最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部發(fā)布的法(司)發(fā)[1990]6號(hào)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。1.2.2分析方法。將57例按照每位傷者的性別、年齡、損傷部位、致傷物類型、腹腔積血量、腹腔器官損傷、鑒定結(jié)論等進(jìn)行分類登記，并歸納分析。

　　2.結(jié)果

　　2.1一般資料。57例被鑒定人中，男性55例(96.5%)，女性2例(3.5%)。年齡16～60歲，18歲以下的未成年人共6名(10.5%)，其余51名均為成年人(89.5%)。2.2致傷物及損傷類型。匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等尖尾銳器共51例，平頭菜刀1例，螺絲刀1例，鋼筋1例，六四式****1例，散彈槍2例。

　　穿透部位分布：腹部40例，胸腹腔交界區(qū)12例，腰區(qū)2例，臀區(qū)3例。胸腹腔交界區(qū)穿透?jìng)Ｒl(fā)胸腹聯(lián)合傷、膈肌裂傷。單純腹部穿透?jìng)话橛懈骨黄鞴贀p傷18例，其中伴腹腔少量積血(500 mL以下)9例，腹腔中量積血(500 mL以上)9例;腹部穿透?jìng)閷?shí)質(zhì)性器官或空腔器官破裂39例。2.3治療措施。

　　上述選用的案例均為經(jīng)剖腹探查的腹部穿透?jìng)b定實(shí)例，臨床進(jìn)行單純剖腹探查+沖洗腹腔、積血清除18例，剖腹探查+器官破裂修補(bǔ)或脾摘除39例。2.4損傷程度。評(píng)定為輕傷者9例(15.8%)，均為不伴有腹腔器官損傷且腹腔僅有少量積血者;評(píng)定為重傷48例(84.2%)，其中不伴有腹腔器官損傷者9例，但腹腔積血量屬于中量，另外39例均為伴有腹腔器官損傷者。

　　3.討論

　　3.1腹部穿透?jìng)x和診斷。腹部穿透?jìng)歉共縿?chuàng)與腹膜腔相通，可存在一處或多處，或貫穿腹部的前后壁，如傷及內(nèi)部器官，傷情多較嚴(yán)重，常由刀、匕首等銳器造成，也可因火器如彈頭、彈片等所致[1]。腹部開(kāi)放性損傷要慎重考慮是否為穿透?jìng)缬袖J器刺傷、切割傷、槍彈傷等腹部外傷史，有腹內(nèi)器官或組織膨出腹部創(chuàng)口外并形成嵌頓，則腹部穿透?jìng)脑\斷無(wú)疑。腹部穿透?jìng)\斷和檢查還應(yīng)注意：(1)穿透創(chuàng)的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰;(2)穿透創(chuàng)的入、出口與創(chuàng)道不一定呈直線，因?yàn)槭軅查g姿勢(shì)可能發(fā)生變換，低速或已減速投射物遇到阻力大的組織可能發(fā)生轉(zhuǎn)向;(3)創(chuàng)口大小與腹腔內(nèi)損傷的嚴(yán)重程度不一定成正比[2]。

　　3.2腹部穿透?jìng)膿p傷類型。從本組腹部穿透?jìng)矢固讲?7例可以看出，腹部穿透?jìng)膿p傷類型有匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等形成的銳器刺傷，有螺絲刀、鋼筋等形成的鈍器刺傷，有制式****、散彈槍形成的槍彈傷，還有深達(dá)腹腔的銳器切割傷，上述損傷以銳器刺傷為主。大部分貫穿刺創(chuàng)位于腹部，也有部分位于下胸部(胸腹聯(lián)合傷)、腰區(qū)、臀區(qū)等處，胸腹聯(lián)合傷均合并有膈肌穿透?jìng)渭兏共看┩競(jìng)梢园橛谢虿话橛懈骨黄鞴贀p傷，腹腔積血量也不同。本組57例傷者中，有9例傷者雖未伴有腹腔器官損傷，但手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔積血量屬于中量，這可能和創(chuàng)口內(nèi)血管損傷情況、出血時(shí)間長(zhǎng)短有一定關(guān)系。

　　3.3腹部穿透?jìng)呐R床表現(xiàn)。單純腹部穿透?jìng)瑒?chuàng)口有局部疼痛和出血，有時(shí)可以檢見(jiàn)創(chuàng)口脫出的大網(wǎng)膜或腸管。腹部穿透?jìng)橛懈骨黄鞴贀p傷破裂時(shí)，實(shí)質(zhì)器官破裂出血或空腔器官的內(nèi)容物則流入腹腔，可引起強(qiáng)烈的腹膜刺激征[1]，易發(fā)生休克，還會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或消失。腹部穿透?jìng)叩呐R床癥狀、體征與腹腔內(nèi)損傷情況基本對(duì)應(yīng)。

　　3.4腹部穿透?jìng)南嚓P(guān)檢查。對(duì)于腹部穿透?jìng)脑\斷，在詳細(xì)了解受傷史的情況下，應(yīng)重視全身情況的觀察和體格檢查，包括生命體征、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音等，并及時(shí)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶等，注意有無(wú)休克的征象、器官破裂。在上述檢查的基礎(chǔ)上，診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)部器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷有很大幫助[2]。

　　3.5腹腔積液分類。腹部穿透創(chuàng)可以造成實(shí)質(zhì)性或空腔器官破裂與穿孔，導(dǎo)致不同程度的腹腔積液，如膽汁性腹水、血性腹水及血腹等，胃腸破裂時(shí)還可伴有食物殘?jiān)?。正常狀態(tài)下，碩士論文 人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200 mL)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200mL時(shí)，稱為腹腔積液。腹腔積液僅是一種病征，產(chǎn)生腹腔積液的病因很多，有全身性因素與局部性因素。少量(300～500mL)腹腔積液(積血)時(shí)，可無(wú)明顯不適而不易被覺(jué)察;中等量(500～3 000 mL)腹腔積液(積血)時(shí)，自覺(jué)腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時(shí)可有移動(dòng)性濁音;大量(3 000 mL以上)腹腔積液(積血)時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢水腫。

　　3.6損傷依據(jù)的收集。首先要了解案情，受傷時(shí)間，致傷物的性質(zhì)、形狀，致傷方式，打擊力的大小及作用方向，傷者當(dāng)時(shí)的體位及受傷情況。查閱并收集傷者受傷后診療的所有資料，包括創(chuàng)口形態(tài)、臨床癥狀體征、腹腔穿刺情況、手術(shù)記錄，以及X線、CT、B超等輔助檢查，以便了解患者就診時(shí)的情況及傷情的發(fā)展變化。同時(shí)，對(duì)傷者進(jìn)行詳細(xì)、全面的法醫(yī)臨床學(xué)檢查，所有創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)格按照解剖標(biāo)志進(jìn)行定位、測(cè)量、描述和記錄，然后拍照固定、保存，為損傷程度的認(rèn)定提供有充分說(shuō)服力的依據(jù)。

　　3.7損傷程度的認(rèn)定和把握。根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中第七十二條規(guī)定“腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療的”構(gòu)成重傷。需要注意和強(qiáng)調(diào)的是，條款中所用“須”字的含義是確實(shí)需要、必須，即手術(shù)與否并非評(píng)定重傷的獨(dú)立指標(biāo)。由于存在臨床診療實(shí)踐中各種原因造成剖腹探查術(shù)指征放寬的現(xiàn)狀，法醫(yī)學(xué)鑒定人在實(shí)踐中不應(yīng)僅單純注重是否實(shí)施了手術(shù)治療，而應(yīng)更加重視是否具備必須的剖腹探查術(shù)指征。

　　據(jù)上所述，腹腔積血量不僅是印證有無(wú)剖腹探查手術(shù)指征的指標(biāo)之一，還和輕重傷評(píng)定具有較好的相關(guān)性，鑒定人在實(shí)踐中對(duì)腹腔積血量的多少和形成原因應(yīng)當(dāng)予以重視。對(duì)于本組中9例雖施行了剖腹探查術(shù)，但分析認(rèn)為不具備上述重傷所要求的剖腹手術(shù)指征而最終被評(píng)定為輕傷者，筆者認(rèn)為依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第二十九條定為輕傷是合適的。

　　快速發(fā)表醫(yī)學(xué)論文雜志推薦：《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的醫(yī)院感染學(xué)學(xué)術(shù)性期刊，是中國(guó)自然科學(xué)核心期刊和中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊。