關鍵詞：人口老齡化 醫(yī)療保險改革 經(jīng)驗借鑒

　　人口老齡化表征著人類社會從年輕向老齡的轉變，如何應對老齡社會中各類社會要素的變化，成為國際社會的共同議題，其中，老齡社會中的醫(yī)療保險體系建設成為既關鍵又棘手的問題。2009 年我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，取得了諸多成績，但不可忽視的是改革的現(xiàn)行結果和人民群眾的期待還有差距。香港特別行政區(qū)與新加坡兩者連續(xù)多年交替高居彭博社(Bloomberg)全球最具效率的醫(yī)療衛(wèi)生體系排名之冠，其與內(nèi)地同為華人社會，有較為一致的社會文化根基，也都面臨著老齡社會到來的嚴峻考驗。近兩三年來，香港和新加坡均再次啟動了新一輪的醫(yī)療保險改革實踐，就目前所能觀察到的經(jīng)驗和教訓對內(nèi)地進一步深化醫(yī)改具有一定參考價值。

　　一、改革背景與驅動力分析

　　(一)改革背景介紹

　　香港和新加坡都是前英屬殖民地，因此醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的初始狀態(tài)有一定的相似性，分別以4.47% 和5.7% 的衛(wèi)生費用占GDP 比例居于彭博社醫(yī)療高效率衛(wèi)生體系排名前三甲，其投入遠低于經(jīng)濟水平相似的國家和地區(qū)，是投入產(chǎn)出高效能的代表。但伴隨社會人口老齡化的進一步加深，使得兩個經(jīng)濟體的衛(wèi)生籌資體系再次面臨挑戰(zhàn)，新加坡推出的是全民健康保險計劃——“ 終身健康保險”(MediShieldLife， MSL)，香港則推出了自愿醫(yī)療保險計劃(Voluntary HealthInsurance Scheme，VHIS)。研究這兩種改革的推出是基于何種背景，有助于研究者進一步了解其意圖和指向，因此本部分首先簡要分析香港和新加坡的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點。

　　1. 香港衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點

　　香港的醫(yī)療衛(wèi)生體系由兩大部分組成，在文獻描述中常被簡單描述為“雙軌安排”(dual-track arrangement)，一條軌為公立體系，致力于滿足市民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全面覆蓋;另一條軌為私立體系，由市場主導，使用者自掏腰包享受服務(見圖)。公立體系統(tǒng)一接受香港特區(qū)政府食物及衛(wèi)生局(后簡稱食衛(wèi)局)領導，該局負責醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定、財政撥款及督導，實際提供服務和運營管理的則是由醫(yī)管局和衛(wèi)生署來進行。前者負責醫(yī)療，后者負責公共衛(wèi)生事務。私立醫(yī)療體系則是由11家私立醫(yī)院和遍布香港的私家診所組成，依靠行業(yè)自律進行市場運作，食衛(wèi)局對私立體系的影響僅僅限于立法和法律實施。盡管從圖中來看，香港的二級、三級醫(yī)療以公立為主，但實際中70%的初級門診是由私人診所提供，該領域的醫(yī)療花費主要是現(xiàn)金自費支付(占65%)，其中雇主提供的集體健康保險(占15%)和個人購買的保險(占15%)。此外，由于種種原因，香港至今沒有強制型的社會醫(yī)療保險。

　　2.新加坡衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點

　　新加坡政府在福利性社會開支方面一直是保守派，可以說政府除了在公共房屋(也稱公屋、組屋)建設方面深度介入外，其他方面都是強調個人責任——即個人要在社會中做出貢獻才有回報，這種意識形態(tài)也在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設中得以體現(xiàn)?？傮w上來看，新加坡的衛(wèi)生籌資特點可以概括為“3M+補貼”：第一個M為1984年就設立的Medisave個人醫(yī)療儲蓄賬戶，其設計動機就是將醫(yī)療資金轉移到個人身上，用賬戶儲蓄余額來支付自己的醫(yī)療費用。2016年這個賬戶的平均繳費率為8%-10.5%，年齡越大費率越高。Medisave最初設計是為了讓個人用戶在經(jīng)濟上能夠為大額的住院費用做好準備，而非小額門診的使用，后來伴隨需要逐漸放寬了范圍，將部分門診費用以及家庭成員的費用也都囊括其中。此外，政府在醫(yī)療保險方面還有一些補貼性政策，因此“3M+補貼”可以說構成了新加坡較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

　　(二)改革驅動力分析

　　從前文背景介紹來看，香港和新加坡都建立了卓有成效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但改革的步伐并未就此停滯。因為根據(jù)對經(jīng)濟社會發(fā)展的預測，這兩個小型發(fā)達經(jīng)濟體都面臨著未來社會醫(yī)療保險資金的不足，且伴隨人口迅速老齡化和流行病轉向為慢性退化性疾病的趨勢，將給未來的醫(yī)療體系帶來重重挑戰(zhàn)。除此之外，每個經(jīng)濟體都有其改革獨特的驅動因素，接下來將針對香港和新加坡各自的不同情況對改革驅動力進行簡要分析。

　　1.香港醫(yī)療保險改革的主要驅動力分析

　　人口的深度老齡化是香港經(jīng)濟社會將面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，一方面，人均壽命的延長讓香港再次超越日本成為全球男女最長壽的地區(qū)，“世界長壽之都”的美譽既是成就也是負擔。隨著年齡的增長，醫(yī)療費用也呈指數(shù)級增長。勞工及福利局則用實際數(shù)據(jù)分析展示，在過去4年香港特區(qū)政府用于老年人的經(jīng)常性開支(包括安老服務、醫(yī)療及社會保障)已由421億港元增至658億港元，增幅達56%。而未來特區(qū)政府公共體系資金壓力巨大，政府衛(wèi)生支出占政府經(jīng)常預算的比例預計將從2010年的17%上升到2030年的25.4%，超出當前預算的承受能力。與之相伴隨的還有整個公共醫(yī)療系統(tǒng)的重度使用和求醫(yī)輪候時間過長給民眾帶來的不滿。特區(qū)政府對上述問題一直抱有逐步變革的意愿，其原計劃是重新調整公私混合結構，減輕不堪重負的公共體系的沉重壓力，以扭轉其財政的不可持續(xù)性，這就需要強制性的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系出臺。特區(qū)政府由此意識到需要強制性繳費的籌資改革在當前香港社會環(huán)境下很難成功，因此轉而提出自愿性醫(yī)療保險計劃，該計劃名為《醫(yī)保計劃，由我選擇》，在2019年正式施行。

　　2.新加坡醫(yī)療保險改革的主要驅動力分析

　　新加坡的人口老齡化問題比香港情況略好，但也呈現(xiàn)出快速老化趨勢，據(jù)聯(lián)合國的預測，2000年新加坡65歲及以上老年人口在總人口中的比例為7.2%，預計2030年將達到23%。老齡化社會伴生人口出生率下降，1970年至2018年，新加坡的撫養(yǎng)比率從13.5下降到4.8，該比例還有可能進一步降低。高齡老年人的醫(yī)療、護理、照料的需求將會對新加坡社會、政府以及整個養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生巨大壓力。

　　新加坡在世界衛(wèi)生組織2019年發(fā)布的《世界衛(wèi)生報告》中政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例僅為13.6%，其他發(fā)達經(jīng)濟體該支出比例基本超過20%。前文中所介紹的“3M+補貼”體系看似完善，但實際付出僅僅占醫(yī)療衛(wèi)生總開支的40%左右，其余60%都是來自私人自掏腰包。仔細分析可以發(fā)現(xiàn)，其中Medisave的儲蓄性質使得它無法為低收入和失業(yè)者提供足夠保障，即便是中產(chǎn)階級一旦遭遇較大筆開支的醫(yī)療支出時，Medisave的支持作用可謂力不從心。而MediShield因其設計也存在很多局限性，據(jù)估計約有35%的年齡介于76-85歲的老齡人口是不包括在計劃內(nèi)的。2012年的一項民意調查顯示，醫(yī)療負擔已經(jīng)成為新加坡民眾的最大不滿。因此長期執(zhí)政的人民行動黨在2011年面對選票下降時開始反思其社會政策，其中醫(yī)療保險問題成為其重點把握的社會領域，經(jīng)過斟酌與調研，政府開啟了新一輪覆蓋全民健康的醫(yī)療保險改革。

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