痛風(fēng)是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病，是尿酸鈉或尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織所致的一種多種病變的臨床綜合征，痛風(fēng)結(jié)晶可沉積于人體多種組織，如皮下脂肪、肌腱內(nèi)，引起各部位的痛風(fēng)石，可引起患者明顯臨床癥狀和造成功能障礙的是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是40歲以上男痛風(fēng)性性關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的病因之一，發(fā)病率超過(guò)1%，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、特征性反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、尿酸鈉鹽沉積形成痛風(fēng)石、痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變和骨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與畸形[1]，近年來(lái)隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的患者呈逐漸增高的趨勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，亦是最基本的類型。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查，以往一般用X線平片，但不易顯示早期病變。本文發(fā)表在《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》上，文章就超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者診斷價(jià)值做一綜述，是醫(yī)學(xué)職稱論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　1導(dǎo)致痛風(fēng)的病因

　　高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要因素，尿酸的產(chǎn)生取決于細(xì)胞中的嘌呤攝入。病因有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性與家族遺傳有關(guān)，繼發(fā)者則常因其他疾病引起，如血液病、腎病、腫瘤等。老年“痛風(fēng)”患者的常見(jiàn)病因常有甲狀腺功能減退、腎臟功能不全。近年來(lái)由于抗癌治療的開(kāi)展，繼發(fā)性痛風(fēng)有增加趨勢(shì)。

　　2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理改變、臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)

　　2.1基本病理改變痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有家族傾向，遺傳模式尚不清楚。關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制，許多學(xué)者普遍認(rèn)為與多形核白細(xì)胞有關(guān)。痛風(fēng)時(shí)滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨釋放的尿酸鈉晶體被關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞吞噬。白細(xì)胞又破壞釋放出蛋白酶和炎性因子進(jìn)入滑液。蛋白酶炎性因子使關(guān)節(jié)中的白細(xì)胞增多，于是有更多地吞噬了尿酸鹽結(jié)晶的白細(xì)胞相繼破裂釋放出酶和炎性成分，形成惡性循環(huán)進(jìn)一步導(dǎo)致急性滑膜炎和關(guān)節(jié)軟骨破壞。痛風(fēng)結(jié)石是圍繞尿酸鹽結(jié)晶產(chǎn)生的大小不同的晶體肉芽腫。許多研究已證實(shí)，若能及早診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，將明顯改善患者的預(yù)后，可見(jiàn)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療不容忽視[4~6]。當(dāng)血中尿酸濃度超過(guò)380μmol/L時(shí)增加了痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。

　　2.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的疾病，原發(fā)性痛風(fēng)常發(fā)生于40歲以上男性，女性較少且多為絕經(jīng)期婦女。典型的首次發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)炎，以第一跖趾及趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，其次為踝、膝、肘、腕、手及足部其他關(guān)節(jié)。急性期多起病急驟，常在夜間突發(fā)，可因疼痛而醒并且徹夜不能入睡。病情反復(fù)發(fā)作，則可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎或游走性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，大關(guān)節(jié)受累時(shí)常有滲液?？砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、厭食、頭痛等癥狀。一般歷時(shí)1~2周癥狀緩解。局部皮膚紅腫轉(zhuǎn)為棕紅色而逐漸恢復(fù)正常。有時(shí)可出現(xiàn)脫屑和瘙癢。慢性期尿酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著逐漸增多，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛加劇，炎癥不能完全消退，出現(xiàn)痛風(fēng)石，痛風(fēng)石以關(guān)節(jié)和腎臟較多見(jiàn)，外耳的耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)等處也會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石，隨著痛風(fēng)石的不斷沉積增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬、活動(dòng)受限。痛風(fēng)發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型，且沒(méi)有特異性，高頻超聲及其他影像學(xué)檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變并提示臨床進(jìn)行相關(guān)檢查對(duì)痛風(fēng)早期診斷和治療具有重要意義。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及各種文獻(xiàn)報(bào)道痛風(fēng)的早期影像學(xué)主要表現(xiàn)為：患病關(guān)節(jié)臨近軟組織腫脹;關(guān)節(jié)腔積液非鈣化性痛風(fēng)肉芽腫形成[10~12]。

　　2.3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)本病的早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急性炎性反應(yīng)，反復(fù)發(fā)作后，可出現(xiàn)較為典型的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、骨質(zhì)侵蝕，在非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中也有上述表現(xiàn)。但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及滑膜血流信號(hào)較慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎明顯，而慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕較急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎明顯[13]。

　　2.4痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要的超聲表現(xiàn)

　　2.4.1關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)液內(nèi)“暴雪樣”回聲，Grassi等[14,15]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)不均質(zhì)的細(xì)小點(diǎn)狀回聲，類似云霧狀回聲，因此命名。該征象代表關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶的形成。此征象在其他關(guān)節(jié)炎中一般不會(huì)出現(xiàn)，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影同樣也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的表現(xiàn)。

　　2.4.2關(guān)節(jié)囊腫脹與滑膜增生滑膜血管翳的形成，血管翳的形成是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要標(biāo)志之一。利用高頻超聲二維、彩色多普勒及能量多普勒相結(jié)合進(jìn)行檢查，能量多普勒超聲具有不受聲速與血流速度之間夾角的影響、能探測(cè)低速血流等優(yōu)勢(shì)[16]，故而提高了探測(cè)增厚滑膜內(nèi)血流信號(hào)的靈敏度，頻譜多普勒可以驗(yàn)證血流信號(hào)的真實(shí)性，分析其性質(zhì)，并可通過(guò)測(cè)量阻力指數(shù)等信息對(duì)異常增多的血流信號(hào)進(jìn)行量化分析[17]。根據(jù)以往的研究，有關(guān)的能量多普勒結(jié)果進(jìn)行半定量證實(shí)。標(biāo)準(zhǔn)成像定為四級(jí)：(0~3級(jí))，0級(jí)為正常(除掌背血管沒(méi)有額外的流量)，1級(jí)為血流信號(hào)略有增加，2級(jí)為血流信號(hào)適度增加，3級(jí)為血流信號(hào)明顯增加。然而滑膜血管的檢出是一種非特異性的標(biāo)志，在有關(guān)研究中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎滑膜血管的檢出與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十分相似 [18]。

　　2.4.3關(guān)節(jié)軟骨改變表現(xiàn)為“雙輪廓征”。Grassi和Thiele等[14，19]發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)軟骨靠近關(guān)節(jié)腔表面出現(xiàn)條線狀強(qiáng)回聲，輪廓欠清晰，與軟骨下骨皮質(zhì)形成無(wú)回聲軟骨周圍的雙層平行強(qiáng)回聲。其形成的原因是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表明沉積，“雙輪廓征”是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最有特征性的超聲表現(xiàn)。有學(xué)者研究指出特異性為97.3%[15，20]，因此，他是診斷痛風(fēng)的重要標(biāo)志。然而在不同的研究中“雙輪廓征”表現(xiàn)的敏感性不同。Thiele[19]研究指出在評(píng)估37例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“雙輪廓征”標(biāo)志中特異性為92%。

　　2.4.4關(guān)節(jié)周圍肌腱及腱鞘肌腱和腱鞘內(nèi)表現(xiàn)為云霧狀、點(diǎn)狀或片狀強(qiáng)回聲，部分可伴聲影，部分腱鞘內(nèi)還可見(jiàn)細(xì)帶狀無(wú)回聲區(qū)，是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶在肌腱腱鞘內(nèi)析出并沉積而致。強(qiáng)回聲代表滑囊內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶及痛風(fēng)石形成，超過(guò)一半的痛風(fēng)患者不接受治療都會(huì)有痛風(fēng)石形成，是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶析出較多形成。第一跖趾關(guān)節(jié)是受影響較嚴(yán)重的部位[15，21]。主要超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)或滑膜表面的點(diǎn)狀、條狀、片狀或卵圓形強(qiáng)回聲，較大強(qiáng)回聲團(tuán)后方可伴有寬大聲影，內(nèi)部回聲不均勻，輪廓不清晰。關(guān)節(jié)周圍滑囊積液在多種關(guān)節(jié)炎中均可能出現(xiàn)，在未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶及痛風(fēng)石時(shí)，與其他疾病鑒別診斷較困難[22]。Coombs等[15]這認(rèn)為這也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。此外超聲設(shè)備的質(zhì)量及探頭的頻率，對(duì)尿酸鹽結(jié)晶的檢出率起著重要作用[14]。有學(xué)者指出，建立明確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)是抽吸關(guān)節(jié)液中檢出尿酸鹽結(jié)晶體 [23]。

　　3超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)越性

　　超聲和放射之間在觀察較大骨關(guān)節(jié)病變(2mm)時(shí)沒(méi)有顯著差異。然而，高頻超聲檢測(cè)中對(duì)小骨關(guān)節(jié)的變化較為敏感[24]。在關(guān)節(jié)的炎癥過(guò)程，可以更好地與能量多普勒超聲相結(jié)合進(jìn)行檢測(cè)，能量多普勒具有不受聲速與血流速度之間夾角的影響、能探測(cè)低速血流等優(yōu)勢(shì)。超聲檢查對(duì)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的診斷較為可靠，而X線常可被誤診為腫瘤，張焱焱等[25]曾報(bào)告4例無(wú)明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)誤認(rèn)為腫瘤的病例，超聲檢查可以清晰地顯示痛風(fēng)石內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，其與腫瘤的聲像圖完全不同[26]。因此超聲檢查在評(píng)估小關(guān)節(jié)的變化是優(yōu)于X線的。CT能顯示骨內(nèi)的病變及痛風(fēng)石，但對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變顯示并不滿意[25]，而且存在對(duì)人體有害的放射線[27]，MRI能顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的積液、滑膜增厚、骨侵蝕、痛風(fēng)石形成及骨髓水腫的表現(xiàn)，及時(shí)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[28]，但其價(jià)格昂貴，且掃描時(shí)間長(zhǎng)。超聲具有操作方便、無(wú)輻射、相對(duì)廉價(jià)等特點(diǎn)。國(guó)外已經(jīng)將超聲用于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并認(rèn)為超聲與MRI在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中符合率較高，但國(guó)內(nèi)此方面文獻(xiàn)報(bào)道較少[29]。

　　4總結(jié)與展望

　　隨著高頻、超高頻探頭的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用以及超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，各小關(guān)節(jié)的超聲圖像的質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高，近年來(lái)用超聲監(jiān)測(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝、跗、膝、肘和腕關(guān)節(jié)的研究較為關(guān)注[27]。在病變?cè)缙谝约皩?shí)驗(yàn)室檢查不支持痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷時(shí)，超聲是一項(xiàng)重要的輔助檢查，可以進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，及早進(jìn)行干預(yù)治療，才能提高治愈疾病的幾率。目前，尚未有廣泛被接受的超聲評(píng)價(jià)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一致標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有很好的特異性參數(shù)，相關(guān)工作研究仍需進(jìn)一步深入研究。

　　醫(yī)學(xué)職稱論文發(fā)表須知：《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》雜志是衛(wèi)生部主管，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦的國(guó)家級(jí)醫(yī)療專業(yè)學(xué)術(shù)刊物，堅(jiān)持“科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性和服務(wù)性”的辦刊方針;以“傳遞醫(yī)療科技資訊、報(bào)道醫(yī)生臨床進(jìn)展、展示醫(yī)生科研成果、交流醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)”為宗旨，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)：CN11-5603/R，國(guó)際刊號(hào)：ISSN1673-9701，郵發(fā)代號(hào)：80-611。本刊為旬刊，每月8、18、28日出版3期，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。