正確認(rèn)識(shí)有關(guān)損傷控制手術(shù)治療的新技巧，當(dāng)遇到這種情況是該怎么處理呢?有關(guān)這方面的新應(yīng)用措施又有哪些呢?我們應(yīng)該怎么來做呢等等。本文從各個(gè)方面做了詳細(xì)的介紹。文章選自：《中國臨床新醫(yī)學(xué)》，《中國臨床新醫(yī)學(xué)》報(bào)道國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新研究成果，傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新理論和信息，交流醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新經(jīng)驗(yàn)，介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新技術(shù)。報(bào)道內(nèi)容包括基礎(chǔ)研究、實(shí)驗(yàn)研究、臨床研究、教學(xué)研究中的發(fā)明創(chuàng)造、成果報(bào)告和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床疾病診療中的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法等。

　　摘要：嚴(yán)重腹部外傷的內(nèi)出血危及生命的主要原因,DCS的第一階段主要是止血、清除腹腔污染、恢復(fù)腸道的連續(xù)性:實(shí)質(zhì)臟器損傷以腹腔填塞最常用;大血管損傷應(yīng)修補(bǔ)后適當(dāng)填塞;胃腸道破裂恢復(fù)其連續(xù)性,全層縫合胃腸道可減輕腸道內(nèi)容物、細(xì)菌對(duì)腹腔的污染。早期的手術(shù)處理盡可能保護(hù)組織器官的功能。如果由于填塞物、臟器水腫和腹壁緊張等因素而不能無張力地關(guān)腹,應(yīng)做簡單的暫時(shí)性關(guān)腹:僅縫合皮膚或使用輸液袋、補(bǔ)片做減張關(guān)腹。

　　關(guān)鍵詞：損傷控制,手術(shù)治療,臨床醫(yī)學(xué)論文

　　嚴(yán)重腹部外傷由于上輕重,合并損傷多,治療困難,死亡率高,國外報(bào)道應(yīng)用創(chuàng)傷控制手術(shù)(DCS)救治嚴(yán)重創(chuàng)傷取得了較好的效果。我們自2002年以來應(yīng)用DCS治療嚴(yán)重腹部外傷13例,現(xiàn)報(bào)告如下:

　　1臨床資料

　　1.1 一般資料本組患者13例,其中男9例,女4例,損傷情況如下:肝臟損傷10例次,其中Ⅱ度2例,Ⅲ度5例,Ⅳ度3例;脾臟損傷7例次,胰腺損傷4例次,其中Ⅱ度3例,Ⅲ度1例,小腸損傷9例次,單發(fā)損傷6例,多發(fā)損傷2例 ,結(jié)腸損傷5例次,4例單發(fā),1例多發(fā),膀胱損傷2例次,大血管損傷2例次,門靜脈破裂1例髂靜脈破裂1例,均有不同程度后腹膜血腫。伴胸外傷6例,顱腦外傷5例次,骨盆骨折3例次,四肢骨折2例次尿道斷裂1例。

　　1.2 治療方法補(bǔ)液 輸血吸氧復(fù)溫貫穿創(chuàng)傷救治的全過程,13例病人均采用DCS治療。DCS可分為簡單而有效處理致命損傷,止血清除污染,恢復(fù)腸道的連續(xù)性;針對(duì)低溫凝血功能障礙酸中毒糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂,維持循環(huán)穩(wěn)定的復(fù)蘇階段;確定性手術(shù)三個(gè)階段。

　　1.3 結(jié)果

　　死亡4例:1例死于DSC的第一階段,2例死于復(fù)蘇中,1例死于嚴(yán)重的肺內(nèi)感染。止血后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療2例,7例搶救成功。膽瘺、胰瘺、切口感染、肺內(nèi)感染、尿道感染等發(fā)生率100%。正常關(guān)腹11例,僅縫合皮膚、使用輸液袋減張關(guān)腹2例。

　　2. 討論

　　損傷控制手術(shù)在嚴(yán)重外傷的急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、進(jìn)一步治療過程中早就有所應(yīng)用,上個(gè)世紀(jì)90年代國外學(xué)者升華為具體的理論及原則有要意義,這一新概念由我國黎介壽教授等一批院士倡導(dǎo)推廣使用。外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到在危重?fù)p傷救治上不要盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍,不要勉強(qiáng)一次手術(shù)完成,而應(yīng)該主要處理危及病人生命的主要損傷,待內(nèi)環(huán)境、循環(huán)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)能提高搶救成功率,已被國內(nèi)外學(xué)者的臨床實(shí)踐證實(shí)。DCS在損傷急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療上有重大意義。損傷何時(shí)何地均可以發(fā)生,并不是何地都具有條件的醫(yī)院和有搶救能力的醫(yī)生,所以,DCS在基層醫(yī)院尤為適用。不必強(qiáng)求DCS的納入條件。

　　臨床上,損傷患者有三個(gè)死亡高峰[1],第二個(gè)死亡高峰常出現(xiàn)于傷后6-8小時(shí)內(nèi),多死于休克呼吸功能不全,或顱腦損傷。如傷后1小時(shí)搶救及時(shí),大部分患者可以免于死亡,成為“黃金1小時(shí)”,要求院前急救迅速,院內(nèi)綜合治療水平高。嚴(yán)重腹部外傷的內(nèi)出血危及生命的主要原因,根據(jù)損傷就近搶救原則基層醫(yī)院應(yīng)用DCS可以為病人的轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)造條件,本組病例中2例經(jīng)過簡單的止血處理后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

　　DCS的適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),陸朝陽、孫備[2]等認(rèn)為體溫< 34o凝血酶原時(shí)間(PT)>19s、部分凝血酶原時(shí)間(PTT)> 60s、pH< 7.2積極做DCS準(zhǔn)備。DCS在基層醫(yī)院應(yīng)用還應(yīng)注意術(shù)中病人的承受能力以及循環(huán)是否穩(wěn)定,即使病人沒有達(dá)到上述指標(biāo)也應(yīng)考慮使用DCS。

　　DCS第二階段是積極恢復(fù)血容量,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,重點(diǎn)針對(duì)低溫、酸中毒、凝血功能障礙進(jìn)一步糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后監(jiān)測患者pH值、體溫、PT、APTT。糾正凝血機(jī)制紊亂以新鮮全血為理想,也可以新鮮冷凍血漿和血小板、凝血酶原復(fù)合物。嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和乏氧,細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡,產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒,代謝性酸中毒治療的基本原則是:擴(kuò)容,提高動(dòng)脈氧分壓、提高堿貯備。方法是:①快速輸入晶體液、全血或紅細(xì)胞;②提高吸入氧濃度,使動(dòng)脈血氧飽和度>95%;③補(bǔ)充碳酸氫鈉:使動(dòng)脈血pH恢復(fù)正常。復(fù)溫包括保持室溫,應(yīng)用電熱毯、濕化加熱氣體呼吸支持、加熱輸液等,使傷員恢復(fù)熱平衡。待生命體征基本平穩(wěn),上述指標(biāo)接近正常范圍后行確定性手術(shù)。一般情況下第二階段治療48-72小時(shí)內(nèi)環(huán)境可基本穩(wěn)定。確定性手術(shù)包括取出填塞物、確切止血、去除失活的組織或器官以及重建手術(shù)。

　　計(jì)劃外再手術(shù) 以下3種情況[3],可能須行計(jì)劃外再手(1)進(jìn)行性出血;(2)殘留消化道損傷導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和休克; (3) 腹腔室間隙綜合征(ACS)。

　　DCS是嚴(yán)重創(chuàng)傷的一種救治新理念,應(yīng)根據(jù)病人全身情況、損傷范圍、手術(shù)者的技術(shù)、救治醫(yī)院的條件等為病人設(shè)計(jì)最佳手術(shù)治療方案。盲目使用DCS及排斥DCS都是不正確的。DCS的恰當(dāng)合理的應(yīng)用為患者去上級(jí)醫(yī)院再次行確定性手術(shù)打下了良好的基礎(chǔ)。在醫(yī)療技術(shù)和條件均有限的基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。