【摘要】 討CT血管造影(CTA)及三維重建成像在骨科軟組織腫瘤術(shù)前診治的運(yùn)用價(jià)值。【方式】14例軟組織腫瘤患者手術(shù)前行CTA檢討，采取表面遮掩顯示法、容積再現(xiàn)等方式三維重建圖像?！竞蠊咳S重建清楚地顯示一切腫瘤灶的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維構(gòu)造，特殊清楚地顯示出腫瘤供血血管、腫瘤與四周重要血管的關(guān)系等狀況。這些狀況均被手術(shù)所證明。14例患者手術(shù)后果滿足，均勻隨訪102個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。【論斷】CT血管造影及三維重建對(duì)軟組織腫瘤術(shù)前評(píng)價(jià)有奇特的價(jià)值，有助于手術(shù)規(guī)劃的制訂、增加并發(fā)癥和保障療效。

　　【癥結(jié)詞】 盤算機(jī)X線體層攝影血管造影 軟組織腫瘤 三維重建 診斷

　　CT血管造影(computed tomography angiography， CTA)是近年新興的影像技巧，重要用以診治血管性疾病，如腦血管疾病特殊是腦動(dòng)脈瘤【1】、冠狀動(dòng)脈疾病【2】、外周血管疾病【3】在腫瘤的運(yùn)用方面，局限于顱底腫瘤【4】或腎【5】、胰【6】等高血供腫瘤，對(duì)其他腫瘤術(shù)前評(píng)價(jià)中的運(yùn)用，海內(nèi)外文獻(xiàn)少見報(bào)道。本院對(duì)14例骨科軟組織腫瘤患者術(shù)前運(yùn)用CTA檢討，探討其在術(shù)前評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

　　1材料與方式

　　11個(gè)別材料

　　本院從2005年7月～2006年8月，對(duì)收治的14例軟組織腫瘤患者術(shù)前行CTA檢討，其中男6例，女8例;年紀(jì)2～74歲，均勻46歲。病程6個(gè)月~11年，均勻34年。均為較大腫瘤，瘤體最大縱徑16~22 cm，均勻184±317 cm。腫瘤部位：頸部2例(圖1a、1b)，椎前腹膜后2例(圖2)，腋部1例(圖3a、3b)，臀部1例(圖4)，大腿6例，肩胛部1例。病理分類：神經(jīng)鞘瘤5例，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例，肌間血管瘤3例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，淋巴管瘤1例，低度惡性纖維性腫瘤1例，纖維肉瘤2例。

　　12檢討方式

　　CTA檢討采取日本東芝Aquilion四排全身螺旋CT機(jī)，依據(jù)已有的影像學(xué)材料肯定檢討規(guī)模，至少包含腫瘤遠(yuǎn)近端各5 cm。加強(qiáng)螺旋CT掃描參數(shù)：120 KV，200 mA，螺距為1，床移速度1 mm÷Rot，準(zhǔn)直器厚度為5～10 mm，pitch=3，掃描層厚2 mm，用低壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯100～150 ml，流速為3～35 ml÷s，延遲時(shí)光為25～30 s。

　　13圖像后解決

　　掃描完結(jié)后將像源數(shù)據(jù)傳輸至東芝公司圖像任務(wù)站，運(yùn)用Alatoview軟件進(jìn)行圖像重建。采取容積再現(xiàn)法(volume rendering， VR)、表面暗影遮蔽法(shaded surface display， SSD)、最大強(qiáng)度投影法(maximum intensity projection， MIP)等方式重建，用軟件功用調(diào)劑CT閾值和透明度，用人工偽彩功用調(diào)理圖像顏色，使其相似組織顏色(見圖1~4)。

　　14醫(yī)治

　　14例軟組織腫瘤均行手術(shù)醫(yī)治，2例兼并頸椎管內(nèi)腫瘤與神經(jīng)內(nèi)科結(jié)合手術(shù)。12例腫瘤完全切除，2例頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)先行γ刀醫(yī)治。1例惡性腫瘤術(shù)后放療，其他4例惡性腫瘤廢棄化療或放療。

　　2后果

　　一切病例整個(gè)順利禁受CTA檢討，未發(fā)作因患者不適或挪動(dòng)形成檢討失敗;無(wú)過敏反映、肝腎功用傷害等并發(fā)癥。CTA顯示了整個(gè)腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維構(gòu)造。CTA的VR、SSD和MIP重建形式直觀而清楚地顯示了腫瘤、四周大血管、腫瘤血供互相之間的三維空間關(guān)系。其中10例診斷與病理契合，診斷正確率714%。9例顯示了腫瘤有較大著名血管供血。7例顯示了腫瘤與重要的大血管關(guān)系親密。這些影像信息均被手術(shù)所證明。使得術(shù)中有效阻斷腫瘤較大著名血管供血，防止傷害四周重要血管，增加出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)光。14例患者無(wú)顯著手術(shù)并發(fā)癥。隨訪6~18個(gè)月，均勻102個(gè)月，未發(fā)明腫瘤復(fù)發(fā)。進(jìn)一步隨訪仍在進(jìn)行中。

　　3探討

　　31CT血管造影在軟組織腫瘤診治中的長(zhǎng)處

　　CTA是一種近年新興的影像技巧，又稱螺旋CT血管造影(spiral CT angiography， SCTA)、三維CT血管造影(three dimensional CT angiography， 3D-CTA)。它是經(jīng)靜脈注射對(duì)照劑后運(yùn)用螺旋CT對(duì)包含靶血管在內(nèi)的宗旨部位進(jìn)行延續(xù)螺旋薄層掃描，通過三維立體重建，得出靶血管及其四周構(gòu)造的三維立體圖像。重要用以診治血管性疾病，在某些狀況下更可替代傳統(tǒng)的DSA 。在腫瘤診治方面運(yùn)用不多，報(bào)道局限于顱底腫瘤或高血供腫瘤如胰、腎腫瘤等，其他腫瘤報(bào)道少見。國(guó)外Karcaaltincaba等【7】將CTA運(yùn)用于4例骨骼和肌肉腫瘤，以為可以增加費(fèi)用、下降造影劑用量和有助于腫瘤的解決。目前，MRI仍是軟組織腫瘤最罕用的測(cè)驗(yàn)手腕，只管MRI及慣例MRA對(duì)病變的顯示才能佳，但同時(shí)顯示腫瘤與血管較艱難。CTA的最大特征在于其可通過一次完全的延續(xù)螺旋掃描，通當(dāng)時(shí)期圖像解決取得腫瘤、四周大血管及組織器官的三維立體影像，并可對(duì)圖像進(jìn)行全視角旋轉(zhuǎn)視察。依據(jù)本組后果所示，CTA在腫瘤的定位及定性診斷效能與MRI基本一致，在顯示腫瘤的三維輪廓、腫瘤與血管關(guān)系方面更具劣勢(shì)。同時(shí)具備微創(chuàng)、疾速、價(jià)廉、平安等長(zhǎng)處。圖1a C7神經(jīng)鞘瘤CTA圖1bC7神經(jīng)鞘瘤CTA 圖2 L3腹膜后神經(jīng)鞘瘤CTA圖3a 腋部淋巴管瘤CTA圖3b腋部淋巴管瘤CTA

　　圖4臀部惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤CTA32重建成像技巧在軟組織腫瘤術(shù)前評(píng)價(jià)中的運(yùn)用

　　CTA圖像重建和顯示方式重要有：表面暗影遮蔽法(SSD)和容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多立體重組(MPR) 、曲面重建(CPR)等，2種以上圖像重建方式結(jié)合，可進(jìn)步CTA顯示血管病變的正確性。CT薄層無(wú)距離掃描是取得良好重建圖像的基本。SSD采取像素閾值(CT值)的方式對(duì)器官組織的表面輪廓進(jìn)行重建，本質(zhì)器官的表面和外部構(gòu)造被作為等同密度重建，重建出的3D圖像只能顯示器官外表面形態(tài)輪廓。它的重要價(jià)值在于使病變與四周構(gòu)造的空間關(guān)系更直觀，還具備實(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)、電影顯示、三維切割、透射組織等功用，能使感興致的構(gòu)造立體地清楚顯示進(jìn)去，從而幫助制訂手術(shù)規(guī)劃。VR是含有物體外部構(gòu)造的顯示方式，它是依據(jù)各種成分的比例進(jìn)行像素分類，可以做恣意斷面的切出或進(jìn)行外部透視法視察，而且還能加上偽黑色，使容積掃描規(guī)模內(nèi)的一切像素得以運(yùn)用，從而能更直觀正確地顯示解剖學(xué)構(gòu)造，所取得的VR圖像維持了CT數(shù)據(jù)安裝的原始解剖空間關(guān)系，在顯示血管和病灶的關(guān)系。VR顯示血管清楚、細(xì)膩、立體感強(qiáng)，可以同時(shí)顯示參照構(gòu)造的影像，如椎體、其他血管、器官等，在顯示血管與腫瘤的空間關(guān)系上較滿足，且有深度感，因?yàn)橛袇⒄战馄蕵?gòu)造，對(duì)內(nèi)科的術(shù)前預(yù)備意義較大。MIP法是通過盤算沿著穿過被掃描物體的每條射線上所碰到的最大像素強(qiáng)度而發(fā)作的，可顯示渺小血管和血管壁鈣化。方先來(lái)等【8】運(yùn)用CTA和三維重建繪出腫瘤的時(shí)光-密度曲線圖，以為有助于下肢軟組織腫瘤的診斷與辨別診斷。CTA在腫瘤術(shù)前評(píng)價(jià)與血管疾病的診斷醫(yī)治的關(guān)注點(diǎn)不同，請(qǐng)求也不同，作者最罕用的重建成像技巧是VR、SSD和 MIP，目標(biāo)不是診斷和查找輕微的病變，而是為手術(shù)的順利實(shí)行和實(shí)現(xiàn)供給有參考價(jià)值的圖像和數(shù)據(jù)材料。

　　33CTA在骨科軟組織腫瘤手術(shù)評(píng)價(jià)中的價(jià)值

　　某些骨科軟組織腫瘤成長(zhǎng)時(shí)光長(zhǎng)、地位深，與四周大血管、組織器官之間解剖關(guān)系龐雜，術(shù)前正確地評(píng)價(jià)和制訂周到的手術(shù)規(guī)劃是手術(shù)勝利的癥結(jié)。作者的經(jīng)歷總結(jié)發(fā)明，CTA及數(shù)據(jù)經(jīng)軟件解決取得的三維重建材料可理解軟組織腫瘤的一些重要信息：(1)腫瘤的發(fā)作地位及開展方向;(2) 腫瘤的重要供血血管及血供豐碩水平;(3) 腫瘤與四周重要?jiǎng)用}之空間關(guān)系;(4) 腫瘤與四周組織器官之關(guān)系。并且可以多方位、多角度旋轉(zhuǎn)以使手術(shù)醫(yī)生感興致的構(gòu)造得以最清楚顯示， 供給直觀的影像學(xué)材料和正確的數(shù)字材料，更好地進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中平安剖析，大小氣便了臨床手術(shù)規(guī)劃的制訂，從而肯定最佳的手術(shù)入路，有利于術(shù)中對(duì)重要血管的辨認(rèn)和掩護(hù)，增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)作，保障手術(shù)療效。例如1例腰椎前腹膜后偉大神經(jīng)鞘瘤，通過CTA及三維重建理解到腫瘤與腹自動(dòng)脈和腰動(dòng)脈關(guān)系親密，但無(wú)重要血管供血且血運(yùn)不豐碩，術(shù)前預(yù)備時(shí)未進(jìn)行腫瘤栓塞而間接進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中注重掩護(hù)四周重要血管并完全切除直徑20 cm的腫瘤。CTA這種新的影像技巧在一些偉大的、深在的、龐雜的骨科軟組織腫瘤的術(shù)前診斷評(píng)價(jià)中有踴躍的作用，不失為一種有益的方式。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　【1】Tipper G， U-King-Im JM， Price SJ， et al Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography【J】 Clin Radiol，2005，60：565-572

　　【2】Dewey M， Hamm B CT coronary angiography： examination technique， clinical results， and outlook on future developments【J】 Rofo，2007，179：246-260

　　【3】Catalano C， Fraioli F， Laghi A， et al Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease： diagnostic performance of multi-detector row CT angiography【J】 Radiology，2004，231：555-563

　　【4】凌華威，管永靖，胡錦清，等多層螺旋CT血管成像在顱底腫瘤術(shù)前的評(píng)價(jià)【J】 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25：179-181

　　【5】Ferda J， Hora M， Hes O， et al Assessment of the kidney tumor vascular supply by two-phase MDCT-angiography【J】 Eur J Radiol，2007，26：178-183

　　【6】Soriano A， Castells A， Ayuso C， et al Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer： prospective study comparing endoscopic ultrasonography， helical computed tomography， magnetic resonance imaging， and angiography【J】 Am J Gastroenterol，2004，99：492-501

　　【7】Karcaaltincaba M， Aydingoz U， Akata D， et al Combination of extremity computed tomography angiography and abdominal imaging in patients with musculoskeletal tumors【J】 J Comput Assist Tomogr，2004，28：273-277

　　【8】方先來(lái)，貝抗勝，孟志華，等雙螺旋CT血管造影及三維重建診斷下肢軟組織腫瘤【J】中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16：2205-2208