【摘要】：通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查和嚴(yán)密觀察后的動(dòng)態(tài)分析，可初步判斷腦損傷的類型與程度。頭顱CT更能簡(jiǎn)便、快速和正確地判斷傷情，特別是對(duì)于診斷顱內(nèi)血腫最有幫助，從而有利于制定正確的治療方案和選擇手術(shù)入路。文章發(fā)表在《醫(yī)學(xué)新知》上，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】：腦損傷,對(duì)沖傷,額顳部,外科手術(shù)

　　腦部血管受傷破裂、引起顱內(nèi)血腫時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，顱內(nèi)壓增高癥狀加劇，腦局灶癥狀加重、增多，甚至出現(xiàn)腦疝癥狀;幕上顱內(nèi)血腫常引起顳葉鉤回疝，患者表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大和對(duì)側(cè)肢體偏癱。

　　目的：探討額顳部對(duì)沖性腦損傷的手術(shù)治療策略，進(jìn)一步提高額顳部對(duì)沖性腦損傷患者的治愈率。方法：對(duì)我科2003年6月～2008年6月手術(shù)的58例額顳部對(duì)沖性腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

　　結(jié)果：58例手術(shù)治療的患者中，采用格拉斯哥治療結(jié)果分級(jí)(GOS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。結(jié)論：對(duì)于額顳部對(duì)沖性腦損傷患者，臨床上要密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，早期及時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療，充分減壓，有利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。

　　枕頂部著力所致的額顳頂對(duì)沖傷是最常見的一種顱腦損傷，由于對(duì)沖運(yùn)動(dòng)時(shí)腦組織與凹凸不平之顱骨發(fā)生擦挫和沖撞，常致使顱前窩和顱中窩的額顳葉前部底面腦組織受損，多表現(xiàn)一側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，易早期形成腦疝，死亡率高。

　　手術(shù)治療具有極為關(guān)鍵的作用。我科自2003年6月～2008年6月采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱[1]，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合術(shù)治療單側(cè)為主重型額顳頂對(duì)沖傷58例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組58例,男性38例,女性20例,男女之比2.1∶1,年齡10～71歲,平均39.6歲。受傷入院時(shí)間0.3～10 h,平均3.5 h,受傷至手術(shù)時(shí)間1～10.5 h,平均4.8 h。受傷原因:車禍傷37例,墜落傷8例,打擊傷11例,其他傷2例。術(shù)前GCS>8分19例,3～8分39例。

　　術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大17例,單側(cè)瞳孔散大31例。術(shù)前均行頭顱CT掃描,其中單側(cè)額顳頂部挫裂傷,硬膜下血腫17例,腦挫裂傷伴顱內(nèi)單發(fā)血腫26例,伴顱內(nèi)多發(fā)血腫15例。鞍上池受壓變形17例,腦干周圍池變形,移位及閉塞24例。13例患者存在多發(fā)性損傷,四肢及骨盆骨折8例,胸部損傷3例,腹部損傷2例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(12 cm×15 cm)[1]，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇2～3 cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板。對(duì)35例清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后腦膨出較明顯，腦搏動(dòng)恢復(fù)緩慢者同時(shí)行去大骨瓣減壓，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合;術(shù)后常規(guī)置硬膜下引流管。

　　2 結(jié)果

　　術(shù)后隨訪6個(gè)月,采用GOS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。8例死亡者中,術(shù)前GCS均<8分,3例死于腦干挫裂傷;1例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出;4例系術(shù)前腦疝時(shí)間較長(zhǎng),繼發(fā)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭致死。

　　3 討論

　　枕頂部著力所致的額頸頂對(duì)沖傷多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，易早期形成顳葉腦疝危及生命。手術(shù)仍是治療的主要方法之一，但小骨窗及常規(guī)額顳骨瓣開顱無法達(dá)到有效的減壓目的，更容易增加繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發(fā)生率及切口腦膨出。本組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱擴(kuò)大硬膜腔減張縫合術(shù)治療58例此種類型的對(duì)沖傷，恢復(fù)良好率和中殘率達(dá)到70.7%，比照以往的臨床資料[24],此方法有較好的治療效果。

　　標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂部顱腦對(duì)沖性損傷,較小骨窗及傳統(tǒng)額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓術(shù)有如下特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn):

　　(1)術(shù)野顯露充分,有利于手術(shù)操作。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩,有利于額底、鐮旁及顳底的處理,可清除額顳頂硬膜外,硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫,能清除額葉、顳葉前回及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織,可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血,可控制顱前窩和顱中窩顱底出血及修補(bǔ)硬腦膜,防止腦脊液漏[5]。此術(shù)野利于直視下對(duì)出血來源止血,從而減少了遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)的發(fā)生機(jī)率。

　　(2)減壓充分,有利于腦疝回復(fù)。本術(shù)式骨窗下至顴弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使顳前及側(cè)裂血管暴露于骨窗,減少其受壓及因此所致的腦干受壓,使側(cè)裂靜脈減壓更充分,可使部分顳葉鉤回疝自行回復(fù)。

　　并可在此術(shù)野下,采用輕抬顳底及反復(fù)向小腦幕切跡緣沖注生理鹽水的方法促進(jìn)顳葉疝的回復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱可減少小骨窗開顱增加繼發(fā)性水腫和(或)腦組織缺血再灌注損傷所致的腦膨出,以及繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發(fā)生率[4]。本術(shù)式關(guān)鍵在于充分暴露顳底,從側(cè)方解除腦干的受壓。額葉底對(duì)沖性腦挫裂傷者,需將骨窗盡可能延至前顱窩底部,以利于減少腦干在矢狀軸上的受壓與移位,改善預(yù)后。

　　標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)術(shù)野顯露充分,減壓充分,利于手術(shù)操作,利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外前瞻性研究及回顧性分析均表明,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[6,7]。

　　早期大骨瓣減壓術(shù)有利于改善腦血流和腦組織氧分壓,保護(hù)腦組織,顱內(nèi)高壓時(shí)間過長(zhǎng)及小骨瓣減壓均不能使顱內(nèi)動(dòng)脈氧分壓提高到正常水平[6]。手術(shù)只能排除腦繼發(fā)性損害,且需搶在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前才能奏效,對(duì)那些尚可逆轉(zhuǎn)的腦實(shí)質(zhì)損傷和正在發(fā)生和發(fā)展的腦水腫、腦腫脹,主要仍是靠非手術(shù)治療,術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)氣管切開，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，冬眠亞低溫治療，積極抗腦水腫，腦干損傷可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正水、電介質(zhì)酸堿失衡，預(yù)防消化道出血及肺部感染以及神經(jīng)功能康復(fù)治療，以提高急性顱腦損傷的救治效果[8]。

　　醫(yī)學(xué)職稱期刊投稿：《醫(yī)學(xué)新知》是由國(guó)家新聞出版總署批準(zhǔn)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院和中國(guó)農(nóng)工民主黨湖北省委醫(yī)藥衛(wèi)生工作委員會(huì)主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行。本刊貫徹黨和國(guó)家的衛(wèi)生工作方針政策，貫徹理論與實(shí)踐、普及與提高相結(jié)合的方針，反映我國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)與科研工作的重大進(jìn)展，促進(jìn)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

　　2 江基堯,朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999.479480.