流行病學(xué)調(diào)查提示中國(guó)心房顫動(dòng)患者抗凝治療率極低,超過(guò)97%的患者從不服用華法林[4]。目前這種現(xiàn)狀已經(jīng)有所改觀,但本文老老年心房顫動(dòng)人群抗凝治療仍呈現(xiàn)空白點(diǎn)。同樣,在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中還發(fā)現(xiàn)老老年組患有糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病但門(mén)診降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等治療實(shí)施亦顯示明顯不足。

　　急性腦梗死(Acuteischemicstroke,AIS)與急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)是當(dāng)前危害老年人健康乃至生命的主要疾病,兩者合并發(fā)生臨床也時(shí)有報(bào)道。隨著全球性人口老齡化日益尖銳,急性腦梗死和心肌梗死共病問(wèn)題更是嚴(yán)峻。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與腦卒中研究院(NINDS)研究及美國(guó)、歐洲指南均將80歲及以上的老年人群界定為老老年。現(xiàn)將我院近十年老老年急性腦心聯(lián)合梗死做一總結(jié)。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:回顧性篩查瑞安市人民醫(yī)院2002年5月1日至2012年5月1日期間共5630例以急性腦梗死收治住院的病例,男3461人,女2169人,年齡16~97歲,并從中篩選急性腦梗死合并急性心肌梗死36例進(jìn)行分析。其中80歲以下的腦梗死有4913例,男3074人,女1839人,年齡16~79(67.49±11.84)歲,腦心聯(lián)合梗死21例。

　　80歲以上的老老年腦梗死有717例,男387人,女330人,年齡80~97(82.90±9.98)歲,腦心聯(lián)合梗死15例。診斷標(biāo)準(zhǔn):急性腦梗死符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。急性心肌梗死的診斷符合世界衛(wèi)生組織的臨床命名標(biāo)準(zhǔn),有臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變及血清肌鈣蛋白改變作為支持依據(jù)。

　　1.2方法:按病歷記錄有無(wú)既往腦卒中史、既往心肌梗死史、糖尿病、心房顫動(dòng)、高血壓、高脂血癥。分析比較不同組患者就診時(shí)間、梗死部位、溶栓情況、梗死后出血轉(zhuǎn)化、上消化道出血、肺部感染、心力衰竭、住院日、日平均住院費(fèi)用、死亡發(fā)生率。腦梗死選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)評(píng)分,出院時(shí)用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定;心房顫動(dòng)患者用CHADS2評(píng)判腦卒中風(fēng)險(xiǎn);心肌梗死用Killip評(píng)判心力衰竭分級(jí)。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料用(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料結(jié)果以率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1不同年齡組急性腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率:總體研究人群急性腦梗死合并急性心肌梗死發(fā)生率0.64%(36/5630)。其中80歲以下的腦心聯(lián)合梗死21例,發(fā)生率0.42%(21/4913),男17人,女4人,年齡54~77(68.52±7.89)歲,住院日8~39(16.57±8.30)天,死亡或自動(dòng)出院后死亡3人(14.29%),均為男性。

　　老老年組腦心聯(lián)[第一論文網(wǎng)LUnwen. 1KEJIAN.com]合梗死15例,發(fā)生率2.09%(15/717),男11人,女4人,年齡80~92(85.20±6.21)歲,其中TOAST分型為動(dòng)脈硬化血栓性腦梗死9例,心源性腦栓塞6例,住院日1~39天(20.73±12.74)天,死亡或自動(dòng)出院后死亡8人(53.33%),男7人,女1人。兩組腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率、死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

　　2.2不同年齡組腦心聯(lián)合梗死組臨床觀察指標(biāo)比較:不同年齡腦心聯(lián)合梗死組腦梗心肌梗死的部位類(lèi)同,≥80歲組在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)就診為3人(3/15),<80歲組為6人(6/21)。>80歲組Killip評(píng)分Ⅲ級(jí)以上的為5人,<80歲組Killip評(píng)分Ⅲ級(jí)以上的為6人。≥80歲組心房顫動(dòng)、既往腦卒中的發(fā)生率顯著高于<80歲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。表1不同年齡組腦心聯(lián)合梗死臨床觀察指標(biāo)(例)

　　分組梗死后出血消化道出血心房顫動(dòng)糖尿病既往腦卒中既往心肌梗死高脂血癥高血壓≥80歲3/156/156/15*8/1510/15*4/1510/1511/15<80歲1/216/212/219/213/212/2112/2117/21注:與<80歲組比較*P<0.052.3老老年聯(lián)合梗死組與單一腦梗死組觀察指標(biāo)比較:老老年組中聯(lián)合梗死患者的住院天數(shù),肺部感染發(fā)生率等指標(biāo)顯著高于單一腦梗死患者,而B(niǎo)I指數(shù)顯著低于單一腦梗死組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。表2老老年心腦聯(lián)合梗死組與單一腦梗死組觀察指標(biāo)對(duì)照3討論急性心肌梗死是急性腦梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥,國(guó)外LiaoJ[1]等報(bào)道腦梗死合并心肌梗死發(fā)生率為2.3%,高于本文結(jié)果。

　　本文中急性腦心聯(lián)合梗死者既往心肌梗死、糖尿病、腦卒中嚴(yán)重性較單一腦梗死組更常見(jiàn),與前者報(bào)道不全吻合,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與本文病例數(shù)較少、國(guó)內(nèi)腦卒中登記制度不完備及種族差異等有關(guān)。與80歲以下組比較,老老年組在男性、上消化道出血、梗死后出血轉(zhuǎn)化、糖尿病、既往心肌梗死史、高脂血癥、高血壓發(fā)生率稍高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而心房顫動(dòng)、既往腦卒中、肺部感染、心力衰竭發(fā)生率及Killip評(píng)分、NIHSS評(píng)分均呈現(xiàn)升高趨勢(shì),幸存者的日常生活能力BI指數(shù)降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　同樣與單一腦梗死組相比,老老年急性腦心聯(lián)合梗死組有更高的發(fā)生率和死亡率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,住院天數(shù)及日平均住院費(fèi)用增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文老老年人群腦心聯(lián)合梗死帶來(lái)更多的資源消耗,更差的臨床結(jié)局,除了增齡老化因素影響外,臨床姑息的預(yù)防和治療措施可能也是原因之一。心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常。Framingham研究發(fā)現(xiàn),80歲以上心房顫動(dòng)發(fā)病率可達(dá)8%~10%,胡大一教授等在心房顫動(dòng)抗凝治療共識(shí)中指出80歲以上人群心房顫動(dòng)患病率達(dá)30%以上[2]。

　　本文顯示我院老老年組腦心聯(lián)合梗死組患者中,心房顫動(dòng)發(fā)現(xiàn)率更高(6/15),心房顫動(dòng)CHADS2評(píng)分高危人群更多見(jiàn)(均為3分以上),但無(wú)一例患者在門(mén)診接受抗凝治療?？诜A法林可減少心房顫動(dòng)患者栓塞事件約70%[3]。而臨床上心房顫動(dòng)患者比較普遍存在無(wú)抗凝或使用華法令抗凝而PT_INR監(jiān)測(cè)不規(guī)范的問(wèn)題。

　　本文老老年組腦心聯(lián)合梗死組動(dòng)脈硬化血栓性腦梗死占60%(9/15),老老年組腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率、死亡率(2.09%、53.33%)比普通老年聯(lián)合梗死組(0.42%、14.29%)更高,Killip心力衰竭分級(jí)高,預(yù)后更差,與其院前沒(méi)有得到充分治療有一定關(guān)系。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化血栓性腦梗死與心肌梗死的共同病理基礎(chǔ)。AHA/ASA提出應(yīng)將腦梗死列為心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具[5]。老老年人群的動(dòng)脈粥樣硬化的彌漫性、多灶性需要及早全面的危險(xiǎn)因素干預(yù)才能更好地預(yù)防臨床事件的發(fā)生。

　　急性腦梗死和心肌梗死的溶栓治療是目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的早期開(kāi)通相關(guān)動(dòng)脈,恢復(fù)梗死后血流的措施。年齡大于80歲及治療時(shí)間窗內(nèi)腦梗死合并心肌梗死并非溶栓的禁忌癥。IST_3研究[6]結(jié)果顯示,年齡大于80歲的患者溶栓至少有相同療效,溶栓獲益并未因高齡而減少。

　　本文老老年腦心聯(lián)合梗死組在臨床觀察指標(biāo)中上消化道出血、出血轉(zhuǎn)化與80歲以下比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但所有在溶栓時(shí)間窗里收治的老老年患者均未行溶栓治療[第一論文網(wǎng)LUnwen. 1KEJIAN.com]。隨著社會(huì)人口老齡化加劇,人們對(duì)疾病的認(rèn)知程度提高和國(guó)家醫(yī)保體系的完善,更多高齡梗死患者會(huì)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就診,如果完全將他們排斥在溶栓之外,更多的老老年梗死后存活患者將面臨生活嚴(yán)重依賴(lài)。因此,老老年人群溶栓問(wèn)題,將成為缺血性腦卒中治療領(lǐng)域研究方向之一。

　　總之,急性腦梗死患者是急性心肌梗死的好發(fā)人群,老老年患者一旦發(fā)生腦梗死住院期間尤應(yīng)重視心臟方面的監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶譜變化,一當(dāng)發(fā)現(xiàn)合并雙重梗死,應(yīng)當(dāng)積極采取應(yīng)對(duì)措施,可能改善患者的預(yù)后,降低死亡率。但本文涉及病例數(shù)不多,研究觀察年限尚短,有待進(jìn)一步多中心、擴(kuò)大規(guī)模及深入的研究驗(yàn)證。