摘要：地高辛用于治療充血性心力衰竭，對(duì)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素Bl缺乏癥的充血性心力衰竭則治療效果差。文章發(fā)表在《海峽藥學(xué)》上，是醫(yī)學(xué)類(lèi)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：地高辛,地高辛中毒,藥學(xué)護(hù)理

　　地高辛又譯狄戈辛，Digoxin (Davoxin)?；瘜W(xué)名 3β-O-2,O-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-(1→4)-O-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-(1→4)-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基氧代-12β,14β-二羥基-5β-心甾-20(22)烯內(nèi)酯。

　　地高辛(digoxin)是洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥，為臨床上最常用的心臟正性肌力藥，主要用于治療慢性充血性心力衰竭和和快速室上性心律失常。該藥治療慢性心功能不全已有200多年歷史，可以改善患者癥狀，且可降低死亡和因心衰住院的復(fù)合危險(xiǎn)。

　　但因其治療指數(shù)低，安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)個(gè)體差異大等原因，常易引起中毒，5%～15%的住院患者服用該藥后發(fā)生洋地黃中毒Ⅲ。本文通過(guò)在臨床藥學(xué)實(shí)踐工作中遇到的實(shí)際病例，結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)，探討對(duì)地高辛中毒可能的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，為深入開(kāi)展臨床藥學(xué)工作提供有益的啟示。

　　1病例概況

　　患者，女性，65歲，主因“反復(fù)胸悶、憋氣5年，加重6d”于2010年9月29日人院治療?；颊哂?005年底無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，由平臥位坐起后10min到半小時(shí)上述癥狀可緩解。2007年2月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠脈造影顯示正常，行超聲心動(dòng)圖后考慮診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。

　　2007年3月到我院住院治療，明確診斷“擴(kuò)張型心肌病”，出院后仍時(shí)感胸悶、憋氣.活動(dòng)明顯受限;2008年5月行三腔起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者感胸悶、氣短癥狀明顯減輕，一般活動(dòng)不受限，出院后仍繼續(xù)服用地高辛0.125mg•d及利尿劑，此后因勞累反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短加重;2010年7月，患者自行將地高辛加量至0.25mg•。。2010年8月21Et無(wú)明顯誘因惡心嘔吐一次，并嘔出暗紅色血液約100mL，其后時(shí)感惡心、嘔吐。2010年9月23日胸悶氣短再次加重，不能平臥，且惡心嘔吐較前加重，伴咳嗽咳痰。

　　近4天基本未進(jìn)食，患者自發(fā)病以來(lái)睡眠情況、精神狀態(tài)、體力情況較差，食欲食量很差，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病等其他病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：T36.0oC，P76次•min～，R18次•min～，BP122/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BMI19.0?；颊呗圆∪?，表情痛苦，自主體位，神志清楚。HR76次•min～，律齊，心尖搏動(dòng)彌散，t2,濁音界擴(kuò)大。

　　左鎖骨上可見(jiàn)一約5cm手術(shù)瘢痕，其下可觸及起搏器。全身無(wú)水腫，其余查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：BNP>35000Pg•mL～，血漿D.二聚體10.89，尿素11.21mmol•L～，ALT97-3Iu•L～，AST83.6IU•L～，其余尿常規(guī)、大便常規(guī)等未見(jiàn)明顯異常。人院診斷：擴(kuò)張型心肌病;起搏器植入術(shù)后;心功能Ⅲ級(jí)。

　　2主要治療經(jīng)過(guò)

　　患者入院前有嘔血癥狀，入院時(shí)惡心嘔吐癥狀仍較明顯，食欲食量極差，精神和體力狀態(tài)亦較差，近2個(gè)月內(nèi)服用地高辛劑量為0.25mg•d～，入院后查地高辛血藥濃度大于5ng•mL～，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)地高辛的治療濃度0.5～2ng•mL～，明確患者上述癥狀為地高辛中毒表現(xiàn)，立即采取停藥措施。

　　治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其地高辛血藥濃度(C)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)、肝功能、血鉀、BNP變化，結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，患者入院時(shí)明確地高辛中毒診斷并立即停服地高辛處理一周后，地高辛的血藥濃度由人院時(shí)的大于5ng•mL。降至1.43ng•mL～，且患者停服地高辛后惡心嘔吐癥狀和食欲食量逐漸好轉(zhuǎn)，第5天時(shí)惡心嘔吐癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)，食量明顯增加，夜間睡眠平臥位休息，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，停用脂肪乳;由于利尿劑的應(yīng)用。

　　患者在人院第7天時(shí)血鉀3.38mmol•L～，給予氯化鉀注射液靜點(diǎn)，氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液(10mL)口服補(bǔ)鉀，2d后血鉀恢復(fù)正常范圍;患者肝功能也逐漸恢復(fù)至正常范圍;尿素氮、BNP仍高，提示患者心、腎功能仍較差。由于病情需要，于2010年10月8日以小劑量0.125mg•d。加用地高辛，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者有無(wú)再次中毒表現(xiàn)。

　　3藥學(xué)監(jiān)護(hù)與討論

　　3.1患者一般情況

　　患者為老年女性，因擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致心功能不全長(zhǎng)期堅(jiān)持服用強(qiáng)心藥地高辛0.125mg•d～，后因病情反復(fù)加重將其劑量增加至0.25mg•d～。增加用藥劑量的兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了原有病情未有的惡心嘔吐、食欲食量明顯減退、精神體力極差等癥狀，入院后查地高辛血藥濃度大于5ng•mL～，明確患者為地高辛中毒診斷。人院時(shí)，BNP>35000Pg•mL～，提示患者心功能很差，同時(shí)患者肝功能、腎功能均有不同程度的異常。

　　3.2地高辛中毒原因

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)505例使用地高辛的患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，在有效濃度范圍內(nèi)(0.5～2.0ng•mL。)的有338例(66.9%)，出現(xiàn)中毒癥狀有5例(1.5%);血藥濃度>2.0ng•mL。的患者有51例(10.1%)，出現(xiàn)中毒癥狀有29例(56.9%)，可見(jiàn)當(dāng)?shù)馗咝裂帩舛却笥?.0ng•mL。時(shí)，中毒發(fā)生率明顯增加。

　　使地高辛中毒的發(fā)生率明顯增加，兩藥合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量[5]。另外，心衰患者應(yīng)用排鉀利尿劑呋塞米長(zhǎng)期口服制劑和臨時(shí)靜脈應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，因鉀離子與洋地黃競(jìng)爭(zhēng)洋地黃受體，減弱強(qiáng)心苷的作用。低鉀時(shí)，心肌對(duì)洋地黃的敏感性增加，易發(fā)生洋地黃中毒。結(jié)合患者病情特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)可總結(jié)出，本例患者主要因?yàn)榈馗咝劣盟巹┝吭黾?、心功能較差、肝腎功能異常等原因引起地高辛中毒。

　　3.3地高辛中毒的治療對(duì)策

　　臨床出現(xiàn)地高辛中毒后，一般采取的首要措施是地高辛停藥或者減量使用，其次是去除引起地高辛中毒的影響因素：改善心臟缺血缺氧以及腎功能狀態(tài)、糾正水電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀情況、規(guī)避與其他藥物如胺碘酮的相互作用等。由于本例患者心功能Ⅲ級(jí)，而ACEI類(lèi)藥物可以改善心功能不全患者的遠(yuǎn)期生存率，利尿劑可以減輕患者的前負(fù)荷和水腫狀態(tài)。

　　因此臨床醫(yī)師采用了單純停用地高辛的處理策略，在隨后的一周內(nèi)，患者的中毒癥狀基本得以糾正，地高辛血藥濃度亦恢復(fù)至2ng•mL以?xún)?nèi)，后以小劑量0.125mg•d加用地7葛辛，改善患者心衰癥狀。因此，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心功能、肝腎功能以及電解質(zhì)水平等影響地高辛敏感性的這些相關(guān)因素的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)地高辛的用法用量及血藥濃度、藥物相互作用等方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

　　總之，地高辛安全范圍狹窄，治療量與中毒量之間距離小，即使在治療濃度范圍內(nèi)亦有患者出現(xiàn)中毒癥狀，當(dāng)血藥濃度大于2ng•mL。時(shí)，中毒發(fā)生率將明顯增加。影響地高辛血藥濃度的危險(xiǎn)因素較多，主要有年齡因素、體重因素、電解質(zhì)紊亂特別是低鉀血癥、藥物相互作用、肝腎功能減退以及患者依從性等。

　　由于地高辛中毒時(shí)血藥濃度存在較大的個(gè)體差異，臨床缺乏特征性表現(xiàn)，難與患者原有疾病表現(xiàn)鑒別，很難從絕對(duì)劑量和血藥濃度范圍來(lái)預(yù)測(cè)，因此需要進(jìn)行個(gè)體化給藥。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體差異，綜合運(yùn)用相關(guān)疾病的臨床知識(shí)和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛的心衰患者，特別是合并多種疾病的老年患者更應(yīng)從以上幾點(diǎn)主要危險(xiǎn)因素為切入點(diǎn)，做好臨床藥學(xué)服務(wù)，減少或避免地高辛中毒不良事件的發(fā)生，保障安全有效的藥物治療。

　　主治醫(yī)師論文投稿推薦：《海峽藥學(xué)》由中國(guó)藥學(xué)會(huì)福建分會(huì)主辦，CN35-1173/R，ISSN1006-3765，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的綜合藥學(xué)刊物。主要報(bào)道藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥物分析、中藥與天然藥物等方面的研究論文。曾用刊名：福建醫(yī)藥雜志;福建藥學(xué)雜志。《海峽藥學(xué)》為雙月刊，大16開(kāi)本，96頁(yè)，逢雙月下旬出版。