摘　要：鑒于目前國內(nèi)外有關應用PAS-Na治療慢性重度錳中毒的報道還十分有限，且已知神經(jīng)細胞在出生后缺乏再生能力，故對神經(jīng)細胞已發(fā)生變性壞死的錳中毒患者應用PAS-Na治療是否確實有效尚無定論。但PAS-Na至少可作為治療慢性錳中毒的一種過渡性藥物。

　　關鍵詞：錳,錳中毒,早期檢測

　　目前嚴重的職業(yè)性錳中毒已少有發(fā)生，但污染所致的錳接觸仍存在。故研究長期低水平錳暴露的早期效應，尋找靈敏和特異的早期檢測指標，對于提高錳中毒的診斷和防治水平具有十分重要的意義。錳的毒性檢測技術和錳中毒的臨床治療都有了新的進展。本文擬就近期上述方面的研究作綜述如下。

　　1 錳毒作用的早期效應研究

　　錳進入機體后，可對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、生殖等多個系統(tǒng)造成不同程度的損害，目前對其早期效應的研究主要有以下幾個方面。

　　1.1 錳神經(jīng)毒作用的早期效應

　　慢性錳中毒可致不可逆的錐體外系損傷，對錳神經(jīng)毒性的早期檢測是預防慢性錳中毒的重要措施。近年神經(jīng)行為學、神經(jīng)生化學、神經(jīng)電生理學已被用于篩選錳中毒早期檢測指標的研究中。

　　1.1.1 神經(jīng)行為學指標

　　錳的神經(jīng)行為學指標主要用于檢測錳對心理運動能力、手穩(wěn)定度及早期精神情緒變化的影響，可以較靈敏地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合功能狀態(tài)。研究多采用數(shù)個不同功能的綜合測試方法，但結果不盡一致。陳驥光等[1]曾對44名接觸錳的干電池制造工和電焊工進行了成套的神經(jīng)行為功能測試，結果顯示，接觸組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得分高于對照組，而語言、核心行為功能與指叩、積木圖案、視覺再生、數(shù)字順序和情感得分均低于對照組，其中語言和核心行為功能總得分與尿錳呈負相關，提示職業(yè)性長期錳接觸神經(jīng)行為功能損害程度與錳接觸存在明顯的接觸水平-反應關系。Mergler等[2]通過配對研究，對從事錳合金生產(chǎn)的工人(錳塵濃度幾何均值0.89mg/m3，可吸入性錳0.04mg/m3)進行了神經(jīng)行為學測試，結果表明，配對者在精神癥狀、情緒狀態(tài)、心理運動能力、感覺靈敏度、嗅覺閾方面差異顯著，而語言流暢度、簡單本運算力、閱讀能力基本一致。Iucchini等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)接觸錳的工人血錳、尿錳水平與心理行為能力存在明顯的相關性，認為神經(jīng)行為測試可作為早期檢測錳對神經(jīng)系統(tǒng)不良作用的一項敏感指標。

　　盡管多數(shù)學者推薦將神經(jīng)行為測試作為錳中毒早期檢測指標之一，但目前尚無統(tǒng)一的專門用于錳神經(jīng)行為毒性檢測的最佳測試組合，且由于該方法易受多種因素的影響，目前還僅局限于群體水平研究，如何有效地控制各種干擾因素，使之能在個體水平上篩檢出早期的錳中毒患者，是今后研究的重點。

　　1.1.2 神經(jīng)生化學指標

　　目前，對與中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其酶學相關的各類物質(zhì)的研究日益受到學者關注，人們通過檢測它們在外周組織中的變化來探討錳對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的早期效應。Siqueira[4]研究發(fā)現(xiàn)，錳接觸工人尿中普遍存在多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)排泄升高的現(xiàn)象;Buchet[5]的研究指出從群體角度看尿中HVA水平與尿錳含量間存在較弱的具有統(tǒng)計學意義的正相關(r=0.20，P=0.04)，該結果與動物實驗錳中毒早期多巴胺在腦中轉(zhuǎn)化激活現(xiàn)象相一致，故提出將尿HVA作為早期錳中毒檢測指標的可能性。Smargiassi等[6]對從事錳合金生產(chǎn)的接觸錳工人及其對照進行了兒茶酚胺代謝相關酶——血小板單胺氧化酶(MAO)和血清多巴胺-β-脫氧酶(DBH)活性測定，結果表明，血MAO活性與對照組間差異無顯著意義，但暴露組工人DBH活性與錳的累積暴露指數(shù)間存在顯著的劑量-反應關系。目前有關該類物質(zhì)的研究還處于探討階段，其作為錳中毒早期檢測指標的特異性和可靠性還有待更為深入細致的探討。

　　1.1.3 神經(jīng)電生理學指標

　　一般認為錳中毒早期腦電圖的改變不明顯。Szeliga[7]測試了57名錳接觸者的3對末梢運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)纖維的傳導速度，并對兩組肌群作了肌動描記。結果表明，運動纖維傳導速度(MCV)減慢23人，占總數(shù)的40.0%;感覺纖維傳導速度(SCV)減慢32人，占總數(shù)的56.1%;肌動描記 圖顯示21人呈現(xiàn)去神經(jīng)支配的運動傳導障礙。Petkova等[8]通過對144名接錳工人長達5年的電子肌動描記觀察指出，錳引發(fā)的麻痹癥具有發(fā)病緩慢、平穩(wěn)等特點，與原發(fā)性麻痹癥有著不同的肌張力增強的肌動描記表現(xiàn)，認為該測試方法在早期階段具有更為可靠的預見性和診斷性。Sjogren等[9]研究則發(fā)現(xiàn)接觸錳工人的事件相關聽覺激發(fā)電位(P300)呈現(xiàn)潛伏期延長的趨勢。

　　1.2 免疫功能檢測指標

　　吳駿等[10]對包頭地區(qū)5個廠礦從事電焊作業(yè)的266名工人進行的免疫功能檢查結果顯示，其體液免疫和細胞免疫與對照組相比差異顯著，主要表現(xiàn)為IgG、IgA含量升高和細胞免疫功能的下降;他們認為免疫功能檢查操作簡單，方法穩(wěn)定，易被作業(yè)工人所接受，可用作錳作業(yè)工人體檢的篩查指標。此一結果與先前報道的錳接觸組除IgM顯著下降外，其余血漿免疫球蛋白及補體C3、C4的濃度與對照組間無顯著差異的結果不盡相同。

　　1.3 內(nèi)分泌激素指標

　　近年的研究表明長期接觸錳可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，導致血漿中多種激素水平的改變。Mutti[11]研究發(fā)現(xiàn)，接觸低濃度錳工人血漿催乳素(PRL)水平顯著高于對照組(P<0.001)，校正年齡因素后，PRL與尿錳、血錳含量呈明顯正相關。Alessio[12]報道，接觸錳工人的腎上腺素水平顯著上升，這與Misiewicz[13]報道的錳接觸工人尿中腎上腺激素代謝產(chǎn)物3-甲基-4-過氧扁桃體酸和17-過氧皮質(zhì)醇分泌增高的結果相一致。還有研究顯示，同正常人群相比，錳作業(yè)工人血漿中T3、T4水平顯著下降，而TSH濃度明顯上升，呈現(xiàn)甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。

　　2 醫(yī)學影像學在錳中毒診斷中的應用

　　2.1 核磁共振照影(MRI)在錳中毒診斷中的應用

　　Saitoh[14]對5名無任何精神癥狀的錳過量攝入者進行了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)或丘腦呈損傷表現(xiàn)。認為MRI對于診斷由錳中毒所致的各種精神損傷敏感而有效。Katsuragi[15]對1名55歲輕度錳中毒患者作MRI檢查發(fā)現(xiàn)，T1加權呈現(xiàn)蒼白球?qū)ΨQ性高密度影像，而T2加權未見異常，這與Spahr l的研究結果相一致。Spahr L[16]還指出血錳與蒼白球指數(shù)得分間存在明顯的相關性。Newland等[17]通過動物實驗的MRI研究也得出錳的行為效應與蒼白球和黑質(zhì)內(nèi)錳含量增高相一致的結論。

　　2.2 CT和腦的局部血流量檢測技術在錳中毒診斷中的應用

　　姜鋒杰等[18]對4例慢性錳中毒患者作了顱腦CT檢查，其中3例有不同程度的陽性表現(xiàn)：2名診斷為輕度錳中毒的患者分別表現(xiàn)為左基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞和右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，側(cè)腦室擴大，另一名重度慢性錳中毒患者呈現(xiàn)輕度腦萎縮和右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞的CT表現(xiàn)。指出顱腦CT改變?yōu)槁藻i中毒患者的診斷提供了新的參考依據(jù)，同時也為現(xiàn)行的錳中毒診斷及分級標準提供了新的內(nèi)容。

　　Lill DW[19]對1名長期接觸錳而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病人進行的局部腦血流量(RCBF)檢測發(fā)現(xiàn)其右側(cè)尾狀核和雙側(cè)丘腦部血流量呈顯著減少，同時進行的腦部CT照影結果未見異常。指出RCBF腦部檢測技術可作為早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常臨床診斷的客觀依據(jù)。

　　3 錳中毒與帕金森氏癥的鑒別診斷

　　文獻報道[18，20，21]錳中毒引發(fā)的精神神經(jīng)系統(tǒng)損傷與帕金森氏病有許多相似之處，兩者都以錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)變性為主，且都與多巴胺耗竭、能量代謝障礙、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)等因素相關，都有全身動力學遲緩和擴散性強直的特點。但兩者之間又有所不同，如(1)臨床表現(xiàn)上，錳中毒麻痹呈低發(fā)性靜止震顫，且多有肌張力障礙，有特殊的后退跌倒傾向;(2)病理改變上，錳主要影響紋狀體蒼白球和黑質(zhì)網(wǎng)狀帶，而帕金森氏癥主要累及黑質(zhì)致密帶;(3)顱腦CT檢查，錳中毒患者多有異常改變，而原發(fā)性帕金森氏病患者多為正常;(4)正電子發(fā)射掃描發(fā)現(xiàn)帕金森氏病患者黑質(zhì)致密帶和紋狀體神經(jīng)元對氟-多巴的攝取降低80%，而錳致基底節(jié)損傷的動物對氟-多巴的攝取是正常的;(5)L-Dopa對錳中毒的療效較差，雖 可出現(xiàn)短期的癥狀緩解，但易出現(xiàn)副反應，且最終療效不佳。

　　4 錳中毒的臨床治療

　　目前，慢性錳中毒的治療以驅(qū)錳、DA替代療法為主，它可在短期內(nèi)有效地控制錳中毒的震顫麻痹癥狀，但停藥后有反跳現(xiàn)象，且大劑量應用可產(chǎn)生耐藥性。故一般在達到療效劑量后，多采用逐漸減量的維持療法，治療周期較長，且常有復發(fā)。

　　近年來的觀察表明[23]PAS-Na具有確切的臨床療效：(1)PAS-Na具有明顯的驅(qū)鉛作用，能有效地降低血液及器官中的錳水平，增加尿、糞、膽汁中錳的排出量;(2)可有效地改善病人的自覺癥狀和體征;(3)副作用少而小，治療期間血液、組織、器官中Zn、Fe、Ca等微量元素損失較少，對各種金屬依賴性酶的影響不大。靜滴未見明顯副作用，僅個別患者出現(xiàn)皮疹，但經(jīng)對癥治療可在短期內(nèi)恢復;(4)隨訪觀察療效肯定。目前國內(nèi)外尚無應用該藥治療后復發(fā)病例的報道。

　　目前有關應用必需微量元素、酶學制劑、高壓氧、光量子血療、能量合劑等輔助治療慢性錳中毒的報道也日見增多，但臨床應用前景還有待進一步探討和驗證。

　　參考文獻

　　[1]陳驥光，姜欣明，林彬，等.錳接觸—行為功能關系的研究[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，1995，21(4)：200～202.

　　[2]Mergler D，Huel G，Bowler R，et al.Nervous system dysfunction among workers with long-term exposure to manganese[J].Environ Res，1994，64(2)：151～160.

　　[3]Lucchini R，Selis L，F(xiàn)olli D，et al.Neurobehavioral effects of manganese in workers from a ferroalloy plant after temporary cessation of exposure[J].Scand J work Environ Health，1995，21(2)：143～149.

　　[4]Siqueira M E，Moraes E C.Homovanillic acid(HVA)and manganese in urine of workers exposed in a ferromaganese ally plant[J].Med Lav，1989，80(3)：224～228.