這篇保險類論文發(fā)表了如何規(guī)范醫(yī)療保險的經費管理問題，醫(yī)療保險基金的科學管理是保險制度的核心內容，隨著我國老齡化的逐漸加劇，建立合理的一包基金管理機制迫在眉睫，既可以科學化管理又能為參考患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，論文針對醫(yī)保基金中的存在的問題提出了相應的工作建議。
[關鍵詞]保險類論文投稿,醫(yī)療保險,總額控制,醫(yī)保支付
隨著新醫(yī)改的不斷發(fā)展，重慶市作為全國第二批醫(yī)改試點省市，在醫(yī)療服務價格調整、分級診療、藥品供應保障機制等方面取得了顯著的成效。但在醫(yī)改中起基礎作用的全民醫(yī)保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫(yī)療保險基金的運作管理、各項保險的制度建設、醫(yī)保經費的使用管理以及醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。清華大學醫(yī)療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢，如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億。
且該項預測稱，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現在2024年[1]。醫(yī)保經費的“節(jié)流”管理，刻不容緩。通過實地調研全市部分醫(yī)保使用單位、分析重慶市衛(wèi)生信息、訪談各層級醫(yī)保負責人，該文從醫(yī)療保險經費籌資、分配、支付、管理、監(jiān)督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國典型省市醫(yī)療保險相關數據，探索各級醫(yī)療保險使用單位實際工作中出現的問題，上級醫(yī)保和衛(wèi)生部門醫(yī)?；疬\行中存在的漏洞，指出在全國新醫(yī)改背景下重慶市現行的醫(yī)療保險制度下醫(yī)保經費使用管理存在的問題并分析其產生的原因，并對相關的問題提出相關的對策。
1面臨的主要問題
1.1籌資機制有待完善
1.1.1醫(yī)保籌資標準偏低城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資渠道主要為個人籌資和財政補貼。與其他同類別省市比較，重慶市醫(yī)?；鸹I資標準偏低。從個人籌資來看：2016年度重慶市城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年110元和每人每年280元2檔。而北京市居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年160元、360元和660元3檔，2016年成都市居民醫(yī)保繳費標準分為每人每年130元和230元2檔。從財政補貼來看，重慶市財政給予醫(yī)?；鹧a貼能力尚有待提高。重慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼占籌資總額的比例66.1%，而全國的平均水平約為75.0%左右，且北京市、天津市分別為86.0%和79.3%。
1.1.2制度間籌資差距大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準差距較大：2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數為本人上一年度月平均工資，以社平工資5175元/月為例，月繳費基數為3105~15525元(暨繳費基數的60%~300%)不等;根據單位繳納9%(基本8%、大病1%)，個人繳納基本醫(yī)療2%，大病醫(yī)療2元/月的繳費比例計算，則城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資標準為每人每年4122.6~20517元不等。
1.2資金分配有待細化
1.2.1總額控制與醫(yī)院需求不相適應調研中發(fā)現部分公立醫(yī)院三季度就用完了全年的預算總額，醫(yī)院為避免超出醫(yī)保預算總額，可能出現推諉、拒絕診治醫(yī)?；颊叩默F象。另外，極個別區(qū)縣反映，當地技術水平、床位數和服務量都遠不及基層醫(yī)療機構的民營醫(yī)療機構，分配的醫(yī)保金額卻比基層醫(yī)療機構多數倍。
1.2.2談判協(xié)商制度各方需求難以統(tǒng)一醫(yī)保協(xié)商機制未真正落地，雖然每年醫(yī)保部門按照規(guī)定邀請了包括衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)院等多方在內的代表參與討論基金的分配方案，但上述部門的意見效力有效，且難以統(tǒng)一，最終多未得到采納，仍是以醫(yī)保部門的決定為準。
1.2.3資金分配對基層傾斜不夠重慶市的醫(yī)保支付實行全市統(tǒng)籌，暨由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一調配使用醫(yī)?；?。實際工作中存在醫(yī)?；饍?yōu)先滿足市級大醫(yī)院(包括第三軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市中醫(yī)院等)，而對區(qū)縣級醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構缺少傾斜的情況。
1.2.4激勵機制未產生正向作用重慶市醫(yī)保有關政策規(guī)定：完成考核指標的醫(yī)療機構，結余預算額的60%結轉其下年使用;未完成考核指標的，結余預算額的不結轉，納入統(tǒng)籌基金管理。對于一些嚴格執(zhí)行政策，并且各項考核指標都合格的醫(yī)療機構，40%結余預算額要被回收，將剩下的結余預算額的60%結轉至下年使用也并不等同于實實在在的獎勵，因為下一年度確定該醫(yī)療機構預算額時，醫(yī)保部門也會綜合其上年實際實際支出和收支結余情況[3]。所以一些醫(yī)療機構反映，醫(yī)保預算額頭年結余，當年要吃虧，次年還要吃虧，自然是盡量用完，缺少主動結余的意識，沒有“勤儉節(jié)約”的熱情。
1.3基金支付有待規(guī)范
1.3.1支付方式單一目前重慶市的醫(yī)保支付方式仍以按項目付費為主，這種方式簡便易操作，但以項目開展的多少為醫(yī)保結算的依據，不可避免的會誘導醫(yī)療機構通過多開檢查、多開展治療提高收入。而按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式在重慶市開展仍較為有限。
1.3.2撥付不夠及時目前，醫(yī)保資金的月度結算撥付及時性有很大提高，但有部分區(qū)縣結算間隔時間偏長，且月度預結算金額一般只有實際發(fā)生額度的80%左右;年度清算一般更是要延后6個月左右。支付和結算的不及時，導致部分醫(yī)療機構大量墊支，影響了資金周轉，加大了財務風險。
1.3.3管理有待優(yōu)化
?、籴t(yī)療服務協(xié)議簽訂時間滯后。大部分定點醫(yī)療機構的協(xié)議一般會延遲到二季度末方能簽訂，少部分甚至會延遲到三季度初。由于協(xié)議簽訂時間的滯后，定點醫(yī)療機構無法及時獲取總控額度信息和考核指標等要求，從而無法及時制定醫(yī)院內部的醫(yī)保管理控制方案，給醫(yī)療單位完成全年醫(yī)保相關控制目標帶來了極大困難。
②歷年清算無明確有效的書面材料。雖然每年醫(yī)保管理部門和醫(yī)院都進行了清算，但是醫(yī)院大多沒有取得正式的結算書面材料。因而無法明確會計掛賬的應收醫(yī)保費用與清算額度的差額產生的原因，也就無法進行相應的會計處理，這種長期掛賬的費用越來越多，從而導致醫(yī)院賬面的業(yè)務收入數據不實(被夸大了)，醫(yī)院的收支結余虛增，可能會給醫(yī)院和上級管理部門決策產生誤導。
?、坩t(yī)保收費項目目錄未能及時更新。部分臨床上必須的而又無其他藥品可以替代的低價藥漲價后，醫(yī)保報銷標準未及時更新，致使醫(yī)院虧本賣藥。一些新技術、新項目，尤其是?？浦委燀椖课茨芗皶r納入醫(yī)保收費項目目錄，只能作為自費項目，增加了患者負擔，也制約了新技術、新方法的開展。
1.4資金使用有待改進
1.4.1基金支出增長幅度過快在人口老齡化背景下，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嘣龃?。目前全市60歲以上老人656萬，占總人口的19.5%，老人的年人均就診次數、年人均醫(yī)療費用分別是在職人員的8.3倍、6.5倍，醫(yī)?；鹭摀^重。1.4.2保障大病力度相對不夠①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的參保費用僅為25元/人，部分醫(yī)院反映大病醫(yī)療保險的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險對屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的自付費用在起付標準以上，100000元以內(含)只補償40%，與患者的實際需求尚有較大差距。1.4.3套取資金現象有時發(fā)生部分民營醫(yī)院存在拉人就醫(yī)、包吃包住、小病大醫(yī)的騙保情況，擠占了原本就相當緊張的醫(yī)保基金。個別醫(yī)療機構還存在入院指有把握不嚴、門診患者住院化等套取醫(yī)保資金等現象。
1.5綜合監(jiān)管有待加強
1.5.1監(jiān)管力量不足醫(yī)療機構點多服務范圍廣，社保部門缺乏足夠的人手和高效的手段對其進行全面、高效的監(jiān)管。且部分醫(yī)療機構對醫(yī)院內部醫(yī)療管理部門的重要性認識不夠，在配置的人員數量和質量上不能滿足工作需要。1.5.2監(jiān)管措施單一目前盡管醫(yī)保實現了全市數據大集中、信息系統(tǒng)全市聯(lián)網，并聘請了第三方考核機構進行醫(yī)保費用審核，但仍以事后監(jiān)控為主，無法實現事前、事中的實時和全面(例如處方)監(jiān)控，更無法實施動態(tài)的技術分析，給參保人員或醫(yī)務人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫(yī)療機構多次超量開藥的現象。1.5.3處罰力度不夠雖然我國已將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數額較大將以詐騙罪論處。但由于執(zhí)法權限問題，醫(yī)保部門管理手段有限，仍以經濟處罰為主，最多是取消醫(yī)院的定點醫(yī)療機構資格，醫(yī)院、個人違法成本相對偏低。
2工作建議
2.1完善醫(yī)?；鸹I資機制
通過調查研究掌握的數據對比分析，與其他城市相比，重慶城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保繳費占可支配收入和消費支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調空間。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平調整在重慶典型的二元結構特征背景下具有相當的敏感性，關系到社會的和諧穩(wěn)定，須謹慎決策。為此建議：完善統(tǒng)籌、提高繳費，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動態(tài)調整機制，依據經濟發(fā)展和居民收入增長情況，適時、適度地提高居民醫(yī)保籌資標準，建立職工大額醫(yī)保繳費合理增長機制，適度增大市、區(qū)兩級財政補助力度。強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。同時，適度縮小職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)?；I資和保障間的差距[4]。
2.2優(yōu)化醫(yī)保資金分配方式
進一步完善醫(yī)?？傤~控制付費辦法，進一步提高醫(yī)?？傤~預付管理的科學化、精細化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會同市衛(wèi)生計生委、市財政局、醫(yī)院代表等多方共同協(xié)商的總額分配指標制度，加大向基層醫(yī)療機構總額預算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級設立“醫(yī)保總額分配醫(yī)院院長協(xié)調會議制度”，建立“公開透明、政府引導、醫(yī)院自主”的協(xié)商機制，把醫(yī)保費用總額的分配權一定程度地從醫(yī)保經辦機構移交給院長協(xié)調會，“以公開促公平、以透明促公正、以協(xié)商促效率”。③為了調動醫(yī)院參與到醫(yī)保基金有效管理的動力，建議將總額預付的結余部分按更高比例獎勵給醫(yī)院，讓醫(yī)院由被動控費轉為主動控費。
2.3規(guī)范基金支付方式
?、俅罅ν菩幸园床》N付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。②優(yōu)化醫(yī)保基金劃撥流程，減少中間環(huán)節(jié)。按照《基本醫(yī)療保險基金的管理辦法》及《醫(yī)療保險制度》基本原則，建議醫(yī)?；鹩筛骷壺斦苯觿潛艿结t(yī)療機構。③優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾怼Ｌ崆搬t(yī)療服務協(xié)議簽訂時間，及時進行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點醫(yī)療機構提供內容明晰、具有效力的書面材料。根據臨床需要，定期調整醫(yī)保收費項目目錄，形成動態(tài)調整機制。
2.4加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，提高資金使用效率
?、偈腥肆ι绫＞峙c市衛(wèi)生計生委應聯(lián)合設立“重慶市醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，合署辦公，負責重點調查、矛盾處理、決策咨詢。②建立“財政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥交所共享網絡平臺”，實現資源共享，動員一切社會力量對藥后的過程監(jiān)管，切實維護基金安全。③建立完整的醫(yī)保基金監(jiān)測體系：通過確立醫(yī)保指標，對醫(yī)保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及結余趨勢進行分析，設定警戒線[5]。四是推動信息化進程，加快信息網絡化建設。
醫(yī)保基金的信息化建設對于醫(yī)?；鸢l(fā)展的重要性主要體現在醫(yī)?；鸢l(fā)展中平衡資金、保障、安全、可持續(xù)發(fā)展。建議啟動“重慶醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)”建設。市醫(yī)保部門應在充分論證的基礎上，遵循“及時性、關聯(lián)性、透明性、預警性”原則，通過政府和社會多渠道投資，建設“重慶市醫(yī)療保險實時監(jiān)控網絡系統(tǒng)”，對重慶市醫(yī)?；鹗褂们闆r實施“聯(lián)網監(jiān)控、地圖導航、宏觀視圖、結果分析、違規(guī)處理”的規(guī)范管理、精準監(jiān)督。五是完善重特大疾病保障制度，開展疾病應急救助，健全“一站式”醫(yī)療救助制度，減輕群眾大病醫(yī)療負擔。
2.5加強行業(yè)自律
順應形勢發(fā)展，加強醫(yī)療服務的精細化管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范診療工作。醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行中國醫(yī)院協(xié)會制定的《醫(yī)保服務規(guī)范》，加強自身服務行為自律。①加強預算約束性，增強醫(yī)療機構均衡控費意識。②避免醫(yī)療機構利用收入考核分解醫(yī)務人員創(chuàng)收。③采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務人員增強成本控制意識，規(guī)范診療行為。④醫(yī)療機構主管部門和醫(yī)院要加強醫(yī)務人員診療過程中醫(yī)療服務責任管理，嚴防降低入院標準、過度治療、過度處方、過度檢查等情況發(fā)生，引導醫(yī)務人員加強自律。
[參考文獻]
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作者：高譽峰 蒲川 單位：重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院
這篇保險金融論文發(fā)表了失業(yè)保險制度的問題與完善，如今隨著我國保險制度的完善，我國事業(yè)保險體制逐漸成熟起來，對于失業(yè)保險制度而言，供給側改革既是挑戰(zhàn)，也是機遇，我國應當以此為契機，加快完善失業(yè)保險制度，營造更好的勞動力市場環(huán)境。
