摘 要 “新醫(yī)改”制度實(shí)施以來，國家衛(wèi)生總支出和居民醫(yī)療成本大幅度增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用增速居高不下，逐漸呈現(xiàn)出發(fā)展態(tài)勢不合理、費(fèi)用結(jié)構(gòu)不平衡等問題，給醫(yī)保制度的應(yīng)用帶來了影響。如何控制醫(yī)療保險費(fèi)用支出、提升醫(yī)保費(fèi)用的使用效益對醫(yī)療保險制度體系的發(fā)展具有重要意義。本文以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用控制為研究內(nèi)容，分析醫(yī)保費(fèi)用控制的困境與對策。

　　關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險費(fèi)用 控制對策

　　一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用增長的原因

　　基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系中的重要組成部分，對于城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要作用，也影響著當(dāng)前社會的穩(wěn)定性。作為一種勞動健康保障手段，由用人單位和職工本人共同繳費(fèi)建立醫(yī)療保險基金。當(dāng)參保人患病時，可以到定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并按照相關(guān)規(guī)定，對參保人員進(jìn)行一定比例的費(fèi)用報銷，有效降低疾病診療帶來的財務(wù)風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員共32925萬人，與2018年相比較，同比增長1244萬人，增長率達(dá)到3.9%，個人賬戶累計結(jié)存8426億元。而2019年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，同比增長6.3%，醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付概率達(dá)到了85.8%。這些數(shù)據(jù)足以說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用增速較快。究其原因，主要和以下因素有關(guān)：其一，城鎮(zhèn)參保人數(shù)增多。醫(yī)療保險實(shí)際上是將參保人的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險進(jìn)行轉(zhuǎn)移，是醫(yī)療服務(wù)體系中的一項(xiàng)保障措施[1]。伴隨著醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴(kuò)張和收入水平逐步提高，城鎮(zhèn)職工參保率穩(wěn)步提升是必然發(fā)生的事件。其二，人口老齡化速度明顯加快。老年人是疾病高發(fā)人群，患病率較高，對醫(yī)療服務(wù)需求也相對較大。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度規(guī)定職工在達(dá)到退休年齡以后不必再繳納保險費(fèi)用，而人口老齡化規(guī)模大幅度增長會造成醫(yī)療保險基金收支不平衡。其三，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展滯后。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還處于初級階段，醫(yī)療行業(yè)改革發(fā)展相對緩慢，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)管理模式在一定程度上造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長。其四，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重。基于醫(yī)療衛(wèi)生單位的業(yè)務(wù)特殊性，在醫(yī)療服務(wù)過程中，城鎮(zhèn)職工基本無法判斷診療方法，一般由醫(yī)護(hù)人員直接決定患者的用藥和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。醫(yī)務(wù)人員的個人素質(zhì)和服務(wù)行為將直接影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況。

　　二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用控制的困境

　　以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用控制過程中存在的難點(diǎn)問題，為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展提供理論依據(jù)。具體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用控制的困境主要體現(xiàn)在以下三個方面：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏完善的準(zhǔn)入和退出機(jī)制

　　從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入層面來說，為了確保醫(yī)療服務(wù)資源配置的穩(wěn)定性，部分地區(qū)降低了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)入門檻，取消了開業(yè)年限、住院規(guī)模、醫(yī)院等級以及設(shè)備利用率等條件的限制，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)條件基本一致。但盲目地開放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，對于地域、類別和數(shù)量沒有區(qū)別，這使得很多進(jìn)入定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多為中醫(yī)門診或口腔診所等，無法滿足參保人員的實(shí)際需求，由于民營醫(yī)院的加入，增加了醫(yī)保部門的監(jiān)管力度和困難，也增大了審核工作的壓力，出現(xiàn)基金支出不合理現(xiàn)象;同時，大部分參保人員往往集中在公立醫(yī)院就醫(yī)，因此，醫(yī)療服務(wù)體系改革不徹底，公立醫(yī)院仍在該行業(yè)中處于壟斷地位。不僅造成均次費(fèi)用提高，也使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對公立醫(yī)院出臺的醫(yī)療付費(fèi)管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度、醫(yī)保費(fèi)用支出審核等措施失去效果。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出層面來說，由于當(dāng)前法律領(lǐng)域缺乏對醫(yī)保機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰條款，再加上調(diào)查取證相對困難，造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。這種情況使退出定點(diǎn)范圍管理機(jī)制失去了作用。即使部分公立醫(yī)院被查處違規(guī)，但因醫(yī)療服務(wù)體系的壟斷性特征，無法終止定點(diǎn)協(xié)議。

　　(二)參保人員自主控費(fèi)難度較大

　　一方面，大部分城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置偏高。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險尚未針對門診和住院分別設(shè)置支付封頂線，基金繳納的標(biāo)準(zhǔn)沒有依據(jù)醫(yī)療消費(fèi)服務(wù)水平提升而進(jìn)行有效的調(diào)整。例如，大病保險綜合減負(fù)政策在執(zhí)行過程中存在一定的問題，不僅起付標(biāo)準(zhǔn)低，還摻雜了普通門診費(fèi)用支付，使大病保險這一部分醫(yī)療基金支付規(guī)模較大，削弱了醫(yī)療保險繳納制度對職工個人的制約作用。另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展速度相對緩慢。市場上的大部分醫(yī)療患者都集中到公立醫(yī)院就診，使定向的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收到的醫(yī)療患者數(shù)量相對較少。國家建立的分級診療制度在落實(shí)過程中比較困難，參保人員更傾向于到公立醫(yī)院就醫(yī)，這也是醫(yī)療消費(fèi)水平不斷升高的主要原因。

　　(三)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控費(fèi)力度不嚴(yán)

　　由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的在編人員數(shù)量較少，而管理對象規(guī)模龐大，全面覆蓋城鎮(zhèn)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等不同的社會保障救助服務(wù)站。尤其在醫(yī)保制度覆蓋范圍逐步擴(kuò)大的同時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量也會逐漸增加，再加上參保人員存在跨區(qū)域流動的現(xiàn)象，使醫(yī)療保險管理工作難度增大。與此同時，我國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力明顯滯后，經(jīng)辦人員和經(jīng)費(fèi)增長的緩慢性嚴(yán)重影響了監(jiān)管質(zhì)量。另一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理層級設(shè)置與職工醫(yī)?；鸸芾韺蛹壴O(shè)置方面存在不匹配性，部分地區(qū)的醫(yī)療基金收支管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核、退出協(xié)議簽訂、醫(yī)療付費(fèi)管理以及信息系統(tǒng)建設(shè)等都由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心承擔(dān)，而不同地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只管轄費(fèi)用審核和違規(guī)行為稽查等工作[2]。兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然是對同一職工醫(yī)?；疬M(jìn)行管理，但由于職責(zé)分工不同，且部門之間不存在隸屬關(guān)系，這使區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)基金收支平衡的管理責(zé)任，也影響了醫(yī)保費(fèi)用控制工作的貫徹落實(shí)。此外，醫(yī)?；鸨O(jiān)管委員會管理機(jī)制的缺失，使參保單位和參保人員在醫(yī)療保險費(fèi)用控制管理體系之外。僅僅依靠保方，也無法對委托方的行為進(jìn)行有效控制。

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