正確認識什么是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在手術(shù)中應(yīng)注意的事項有哪些呢，同時應(yīng)該如何來加強對此病的治療呢?文章選自：《中國臨床新醫(yī)學(xué)》，《中國臨床新醫(yī)學(xué)》報道國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新研究成果，傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新理論和信息，交流醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新經(jīng)驗，介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新技術(shù)。報道內(nèi)容包括基礎(chǔ)研究、實驗研究、臨床研究、教學(xué)研究中的發(fā)明創(chuàng)造、成果報告和學(xué)術(shù)經(jīng)驗，臨床疾病診療中的新技術(shù)、新項目、新方法等。

　　摘要：本文雖然排除了腎解剖異常的文獻,但Aghamir 等[11]報道了 30 例腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常 (包括馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、異位腎) 患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與30例行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對照性研究,結(jié)果顯示完全無管化對于腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石患者是安全可行的。目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)指定哪些患者可行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),但普遍認患者應(yīng)有所選擇。作者認為完全無管化需要符合下面幾個條件:(1)結(jié)石遠端尿路沒有梗阻。(3)術(shù)中沒有顯著的活動性出血或集合系統(tǒng)損傷。(4)不需要二期取石及處理殘石或化學(xué)溶石治療。

　　關(guān)鍵詞：皮腎鏡取石術(shù),醫(yī)學(xué)建設(shè),臨床論文發(fā)表

　　1 資料與方法

　　1.1資料

　　1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:臨床隨機對照試驗。(2)研究對象:適用于PCNL者,術(shù)中無明顯出血,無需二次PCNL,無腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常。(3)干預(yù)措施患者均為接受PCNL,根據(jù)手術(shù)方式隨機分為兩組:A組(試驗組)完全無管化PCNL,B組(對照組)標(biāo)準(zhǔn)PCNL。(4)觀察指標(biāo):手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)正?；顒有枰臅r間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的改變和結(jié)石清除率。

　　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)現(xiàn)已成為治療上尿路結(jié)石的首選方法[1],手術(shù)常需留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管以達到引流及止血的目的。而完全無管化PCNL(即不留置腎造瘺管也不留置內(nèi)支架管)由于有術(shù)后無留置支架管所引起相關(guān)不適且能避免二次返院拔除輸尿管內(nèi)支架管的優(yōu)點。目前在國內(nèi)外已經(jīng)逐漸受到泌尿外科醫(yī)生及其患者的重視,為探討完全無關(guān)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的相對于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性與可行性進行meta分析,以期得到比較明確的結(jié)果,供臨床參考。

　　1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非隨機對照研究,隨機對照試驗但不能獲得meta分析必需的數(shù)據(jù);(2)患者采用其他方式治療,或不適合經(jīng)皮腎鏡;(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。(4)非英文文章

　　1.2方法

　　1.2.1檢索策略:按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊的要求制定檢索策略。(1)計算機檢索:5種相關(guān)數(shù)據(jù)庫,包括PubMed、0vid、ScineceDireet、EBSCO、Embase,檢索年限均為1966—2012.6。(2)檢索詞 tubeless pcnl,tubeless and stentless pcnl,totally tubeless pcnl。

　　1.2.2文獻篩選與資料提取:根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻。文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取由2名評價員獨立完成,并交叉核對。對缺乏的資料通過與作者聯(lián)系予以補充。數(shù)據(jù)提取包括文獻基本信息、患者基線情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、采用的統(tǒng)計方法和結(jié)果、作者的結(jié)論等。

　　文獻質(zhì)量評價:納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量計分法。

　　統(tǒng)計分析 Meta分析采用RevMan 5.1版軟件。對二分類變量以 RR 及其 95%CI 為療效分析統(tǒng)計量,對連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差及其 95%CI 為療效分析統(tǒng)計量。首先對納入研究進行同質(zhì)性檢驗,如無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型;有異質(zhì)性者采用隨機效應(yīng)模型,并分析異質(zhì)性來源。

　　2結(jié)果

　　2.1文獻檢索、篩選結(jié)果及納入研究的基本特征共獲得文獻246 篇 , 通過閱讀題目和摘要篩選31篇獲取全文后進一步評 估并 合并相關(guān)文獻 ,最終納人完全無管化 P CNL隨機對照試驗研究文獻4篇,全部為已發(fā)表文獻。發(fā)表時間為2009-2012年。

　　2.2方法學(xué)質(zhì)量評價:納人研究的各個隨機對照試驗的Jadad質(zhì)量計分見表1。納入文獻中,均未描述隨機方法、分配方案的隱藏、是否采用雙盲法;一篇文獻報道失訪或退出;ITT未描述。

　　療效結(jié)果分析:(1)試驗組與對照組住院時間與術(shù)后恢復(fù)正?；顒拥臅r間的比較:4篇文章都有以住院時間(h)作為觀察指標(biāo),提取數(shù)據(jù)進行meta分析,為連續(xù)性變量,異質(zhì)性檢驗P=0.01,研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:,P=0.000,95%C1為-23.24(-28.23,-18.25),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, 完全無管化組住院時間更短(圖1)。2篇文章報道了術(shù)后恢復(fù)正常活動的時間(d)并報道了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差,進行meta分析,為連續(xù)性變量,異質(zhì)性檢驗p=0.0000,研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示P=0.0000,95%CI為-0.98(-1.40,-0.56),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,完全無關(guān)化組術(shù)后恢復(fù)更快(圖2)。

　　(2)試驗組與對照組手術(shù)時間對比較:4篇文獻都有以手術(shù)時間(h)為觀察指標(biāo),提取數(shù)據(jù)進行meta分析,為連續(xù)性變量,異質(zhì)性檢驗P=0.04,研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示p=0.010,95%CI為-2.65(-4.67,-0.64),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,完全無管化組手術(shù)時間更短(圖3)。

　　(3)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的下降及發(fā)生術(shù)中術(shù)后輸血事件的比較:4篇文章都報道了術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的下降值(mg/dL),提取數(shù)據(jù)進行meta分析,為連續(xù)性變量,異質(zhì)性檢驗P=0.78,研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:P=0.08,95%CI為-0.12(-0.25,-0.01),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。4篇文獻都統(tǒng)計了病人術(shù)是中術(shù)后否輸血及輸血發(fā)生的人數(shù),其中一篇試驗與對照組都未發(fā)生輸血事件,提取數(shù)據(jù)進行meta分析,為二分類變量,效應(yīng)指標(biāo)用OR表示,異質(zhì)性檢驗P=0.97,研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:P=0.38,95%CI%0.60(0.19,1.88).差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖5)。

　　結(jié)石清除率的比較:4篇文章都報道了結(jié)石清除成功率,提取數(shù)據(jù)進行meta分析。為二分類變量,效應(yīng)指標(biāo)用OR表示,異質(zhì)性檢驗P=0.60,研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:P=0.74,95%CI0.90(0.47,1.70).差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖6)。

　　3討論

　　20世紀80年代PCNL用于臨床后,術(shù)后留置腎造瘺管與內(nèi)支架管的標(biāo)準(zhǔn)PCNL逐漸取代了開放手術(shù)成為腎及輸尿管上端結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的升級和醫(yī)生操作水平的提高,留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來的不適重新受到泌尿外科醫(yī)生的重視。留置腎造瘺管的主要作用是引流腎臟和對工作通道的填塞止血。學(xué)者 Amer T[6]等發(fā)表了納入24篇文獻的系統(tǒng)評價,結(jié)果表明無管化經(jīng)皮腎鏡(無造瘺管但有內(nèi)支架管)

　　對比標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡具有住院時問短、醫(yī)療費用低、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點,術(shù)后并發(fā)癥無差異,結(jié)論認為PCNL留置腎造瘺管并非必須;而術(shù)后留置輸尿管支架管的主要作用是保持尿路通暢, 但不斷有學(xué)者挑戰(zhàn)這一觀點。Kinn 等認為留置輸尿管內(nèi)支架管病人的尿液的輸送其實仍以管周運輸為主,內(nèi)支架管反而延緩了殘余結(jié)石通過輸尿管到達膀胱的時間[7] ,有動物模型也證明輸尿管支架本身反而引起某種程度的梗阻及腎盂壓力的升高[8]。上述觀點為完全無管化經(jīng)皮腎鏡提供了理論支持。Wickham 等[9] 最先提出了無管化概念(即術(shù)后不留置腎造瘺管,僅保留雙輸尿管內(nèi)雙J管)。但第一次真正完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的報道是由 Kara-mi等[10]完成,報道了30例經(jīng)選擇的結(jié)石患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和30 例標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的對照性研究,結(jié)果顯示對經(jīng)選擇的患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全可行的,并不引起嚴重的并發(fā)癥。

　　本文通過Meta分析后能得出下面結(jié)論:住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)正常活動時間完全無管化組具有明顯優(yōu)勢,術(shù)后輸血發(fā)生率、Hb下降程度、術(shù)后結(jié)石清除率等方面兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義。本文所有納入研究都對術(shù)后止痛藥物的使用進行了比較,但不能提取出有效的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差,未進行meta分析,但四篇研究都是完全無管化組使用止痛藥更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。