摘要：社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。文章發(fā)表在《保險職業(yè)學院學報》上，是保險論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　關鍵詞：探討,社會醫(yī)療保險,商業(yè)醫(yī)療保險,結合

　　社會醫(yī)療保險指勞動者患病時，社會保險機構對其所需要的醫(yī)療費用給予適當補貼或報銷，使勞動者恢復健康和勞動能力，盡快投入社會再生產過程。社會醫(yī)療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。

　　一、社會醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題

　　加快基本醫(yī)療保險制度改革保障職工基本醫(yī)療是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務院為實現(xiàn)我國跨世紀倡議目標所做出的重大決策。基本醫(yī)療保險制度的建立，意味著我國職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會保險型醫(yī)療保險制度的轉軌，意味著福利保障的“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”向互助共濟有效約束的基本醫(yī)療保險機制的轉換。

　　我國的基本醫(yī)療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費開支的負擔，輕裝上陣，一心抓生產的機遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫(yī)療費的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題

　　目前，在我國保險市場上，各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險領域，開辦了各類醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險大致分為三類：收入補貼類、定額給付類和費用報銷類。但各類險種投保和業(yè)務開展情況的不盡人意，甚至有些險種因保險公司懼怕出險，已經(jīng)被人為取消了。據(jù)有關部門統(tǒng)計，國內現(xiàn)有11家保險公司經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，共開辦了131種醫(yī)療保險險種業(yè)務，但其業(yè)務量并不大。

　　本人認為，商業(yè)醫(yī)療保險受到冷落，主要有以下原因：一是理賠范圍均比較局限，如費用報銷類，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求;二是賠付額較固定，如定額給付類，無論參保人醫(yī)療消費多少，只按照投保定額給予，無法從根本上解決參保人醫(yī)療消費負擔過重的問題;三是理賠手續(xù)繁瑣，且等待期較長，使一些欲參保的人望而卻步;四是誠信還有待于提高，五是宣傳工作力度還需要加強。

　　三、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結合的必要性

　　社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強制實施的,而商業(yè)醫(yī)療保險則屬于健康保險的范疇,是由保險人支付保險金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險在性質上、保險的實施方式上、經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務的范圍、保費的負擔方式等不同，但二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經(jīng)濟幫助。

　　社會醫(yī)療保險體現(xiàn)了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫(yī)療需求中,社會醫(yī)療保險仍有不予支付的醫(yī)療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用,這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要解決當前突出的個人醫(yī)療費負擔過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務院要求和提倡的。

　　四、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結合的可行性

　　從醫(yī)療費用和醫(yī)療項目方面看,社會醫(yī)療保險費用支付設有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫(yī)療費用,社會醫(yī)療保險不予支付,但“重大疾病”醫(yī)療費用的發(fā)生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術等,醫(yī)療費用往往高達幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費用,一般家庭是難以承受的。

　　再如一些醫(yī)療診療項目中個別藥品及一些高額診療技術等費用,是屬于社會醫(yī)療保險支付范圍之外的,病人要接受這些高級的藥品、醫(yī)療設施和服務,無法依賴社會醫(yī)療保險,只有自尋資金來源,這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展空間。

　　醫(yī)療消費中個人負擔的不斷增加使得不少人開始去關注一些商業(yè)性的醫(yī)療保險，希望以此對個人的醫(yī)療保險作個補充，為自己構筑起更堅實的“防火墻”，在負擔出現(xiàn)問題時，也好從容應對。據(jù)中國經(jīng)濟景氣監(jiān)測中心對北京、上海、廣州三地城市居民進行的一項調查顯示,有三成以上的城市居民認為商業(yè)醫(yī)療保險在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險種中名列第一。這預示著商業(yè)醫(yī)療保險具有十分廣闊的潛在市場和前景。

　　因此，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效銜接,為參加社會醫(yī)療保險的被保險人建立了多層次的保障,在提供保障與服務的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險人的要求進行保障計劃設計,從而滿足人們不同層次的需求。同時，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效銜接,使投保人或被保險人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會醫(yī)療保險之外的醫(yī)療消費需求。但是,目前大多數(shù)商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險并沒有形成規(guī)模。

　　鑒于當前我國基本醫(yī)療保險政策，本人認為，商業(yè)保險公司應首先探討對以下三種情況的費用給予補償?shù)霓k法：

　　1、基本醫(yī)療保險支付范圍內，社會統(tǒng)籌金支付后，剩余的個人負擔部分的費用;

　　2、基本醫(yī)療保險支付范圍內，大額醫(yī)療救助金支付后，剩余的個人負擔部分的費用;

　　北大中文核心經(jīng)濟期刊網(wǎng)雜志推薦：《保險職業(yè)學院學報》原名《中國保險管理干部學院學報》)是國內外公開發(fā)行的保險專業(yè)性學術刊物， 1992 年即被列為全國公開出版刊物金融保險類核心期刊。